Нейропсихология – одна из областей психологического знания – решает как теоретические, так и практические задачи. В теоретическом плане ее предметом является мозговая организация психических функций, изучение роли отдельных структурно-функциональных единиц мозга в осуществлении различиях видов психической деятельности. В практической сфере нейропсихология вносит свой вклад в решение таких задач медицинской психологии, как диагностика и реабилитация. Объединенные общим методическим подходом – методом синдромного анализа нарушения высших психических функций при различных формах мозговой недостаточности – теоретическая и клиническая составляющие нейропсихологии находятся в тесном и неразрывном единстве, изначальном и главном условии формирования и развития этой дисциплины.
Вместе с тем в настоящее время отчетливо формируется потребность практики (особенно практики подготовки и переподготовки специалистов) в более целенаправленном и акцентированном изложении диагностических возможностей нейропсихологии.
Современный этап развития нейропсихологии характеризуется ее выходом в новые клинические области, обеспечиваемым, с одной стороны, достижениями в области нейрохирургии и неврологии, с другой – накопленными к настоящему времени данными об адекватности нейропсихологического подхода применительно к различным психическим заболеваниям (деменции позднего возраста, шизофрения, эпилепсия, алкоголизм, задержки психического развития) и даже к оценке функционального состояния мозга здоровых людей в особых иди экстремальных условиях жизни и деятельности (адаптация к новым средовым факторам, спорт, левшество, билингвизм, стрессовые воздействия и т.п.).
Дисфункции или функциональные перестройки в мозговой организации психических процессов, выявляемые при этом, могут быть результатом изменений деятельности мозга не на структурном, а на нейрофизиологическом, нейрональном или биохимическом уровнях обеспечения деятельности мозга. При этом самостоятельное значение приобретают не только и не столько задачи установления топического диагноза, сколько возможности выявления сохранных и нарушенных звеньев в психической деятельности и описание структуры ее изменений на основе факторов, формирующих синдром. Получаемые при этом данные обеспечивают совершенствование дифференциальной диагностики и дают возможность оценки течения болезни (в том числе и в процессе фармакологического воздействия) и прогноза. Последнее обстоятельство представляется весьма важным для профилактических, коррекционных и реабилитационных мероприятий.
Авторы учебного пособия “Клиническая психология” отдают себе отчет в условности деления этой области психологии на теоретическую и клиническую. Тем не менее, обобщение именно клинического диагностического аспекта применения метода А.Р. Лурии в современных условиях, необходимость его широкого распространения, задачи практической подготовки студентов-психологов к работе в различных областях медицины настоятельно требовали создания подобного методического руководства. В нем не нашли своего отражения два важнейших направления современной нейропсихологии, имеющих самостоятельный практический смысл: нейропсихологическая реабилитация и нейропсихология детского возраста. Стратегия и тактика нейропсихологической реабилитации исчерпывающе разработана и представлена в трудах профессора кафедры нейро- и патопсихологии Л.С. Цветковой и возглавляемого ею коллектива Проблемной лаборатории. Детская нейропсихология – относительно новое направление исследований, плодотворно осуществляемое под руководством доктора психологических наук Э.Г. Симерницкой, ведущего научного сотрудника этой же кафедры, в научном и практическом плане представляет собой большую самостоятельную область нейропсихологии, требующую, на наш взгляд, создания отдельного методического руководства.
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что новые сферы приложения нейропсихологии и достижения нейропсихологической практики с отчетливой яркостью показывают поистине неисчерпаемые возможности, заложенные в созданной А.Р. Лурией области психологической науки, успехи которой в значительной мере обусловлены её формированием в тесной связи с практикой и междисциплинарным взаимодействием с общей психологией, неврологией, нейрохирургией, функциональной анатомией, физиологией высшей нервной деятельности и психофизиологией.
Одна из важнейших теоретических предпосылок нейропсихологии – понимание психической функции как функциональной системы, состоящей из иерархически связанных между собой звеньев. При этом выделяются звенья, инвариантные для выполнения функциональной системой своей роли (цель, результат) и вариативные (операции, средства достижения результата, соответствующего цели). Такой подход позволил сформулировать А.Р. Лурии концепцию мозговой системной динамической локализации функций, основные положения которой состоят в следующем. Всякая психическая функция обеспечивается совместной интегративной работой различных мозговых зон, каждая из которых вносит свой специфический вклад в реализацию определенного звена в составе функциональной системы. В соответствии с иерархическим строением функции определенные структуры мозга имеют различное значение для обеспечения психических процессов. В связи с этим аномальное функционирование отдельных участков мозга могут приводить к более или менее существенному дефициту в психических процессах, затрагивая различные уровни и звенья в их обеспечении. При реализации того или иного вида психической деятельности в нее не всегда включены все структурные единицы мозга, связанные с исчерпывающей представленностью психических процессов. В зависимости от степени сформированности, интериоризации или автоматизации функции происходит "свертывание" количества необходимых афферентных и эфферентных звеньев как в ее внешнем развертывании, так и в отношении обеспечивающих их протекание мозговых зон. Концепция системной динамической локализации функций предполагает своеобразное их "пересечение" между собой в тех звеньях, которые являются общими для различных видов психической деятельности.
Из этих положений вытекает ряд следствий, лежащих в основе нейропсихологической диагностики и значимых для клинической нейропсихологии. Изменения в работе мозга обычно приводят к нарушению лишь отдельных мозговых зон или взаимодействия между ними, в связи с чем психический процесс страдает не глобально, а избирательно, в пределах его различных составляющих. Существенно подчеркнуть, что при этом остаются сохранные звенья, обеспечиваемые работой интактных мозговых зон или систем. Естественно, при этом происходит перестройка всего психического процесса, а степень дефицитарности определяется ролью пострадавшего звена в целостной системе психической функции. Показателями такой перестройки функции могут быть ее развернутое, неавтоматизированное выполнение, переход с непроизвольного уровня реализации на произвольный, диссоциация между сохранным выполнением заданий на непроизвольном уровне с недоступностью или затрудненностью произвольного осуществления деятельности. Сюда же относятся такие проявления, как сохранность выполнения действия в одной модальности и нарушение – в другой, замедление или неравномерность темпа деятельности, латентность включения в нее, чувствительность психических функций к условиям их реализации (шум, помехи, одновременная нагрузка на несколько психических процессов).
Вместе с тем, поскольку, как уже говорилось выше, различные психические функции содержат в своей структуре общие звенья, выпадение одного из них, как правило, может приводить к нарушению "набора" психических процессов при поражении одного определенного участка мозга, обеспечивающего реализацию данной общей составляющей. На этих основных следствиях из теории системной динамической локализации психических функций базируется метод синдромного анализа их нарушений при локальных поражениях мозга. В концепции данного метода представлены три основных понятия клинической нейропсихологии: фактор, синдром и симптом.
Наиболее сложным и до настоящего времени не окончательно установившимся является понятие "фактор", направленное на преодоление психофизического параллелизма и несущее в себе как физиологическое, так и психологическое содержание. С одной стороны, фактор – определенный вид аналитико-синтетической деятельности специфических, дифференцированных, определенных мозговых зон. В этом смысле фактор выступает как результат деятельности мозга. С другой стороны, фактор как бы вводится в структуру психических функций; имея специфику, отражающую функциональную неоднозначность зон мозга, он обеспечивает реализацию одного из звеньев функциональной системы и, вследствие этого, представлен в ней как психологическая составляющая.
Можно сказать, что с помощью фактора устанавливается соответствие между двумя основными детерминантами психического отражения: того, что отражается из внешней и внутренней среды, и того, как в специфических формах активности мозговых зон оно осуществляется. Поскольку в данном контексте понятие "фактор" – одно из фундаментальных, обратимся к примеру.
Известно, что человек живет и действует в условиях пространственно организованной внешней и внутренней среды. Отражение этого свойства – свойства пространственной организации мира – необходимо для многих видов деятельности (оценка расстояния, осуществление движений, решение конструктивных задач, понимание разрядного строения чисел, оценка пространственных различительных признаков букв, представления о схеме собственного тела и т.п.). Это свойство находит свое представительство и в речи в виде слов "над", "под", "справа", "слева"; сравнительных конструкций; инвертированных предложений и падежей ("брат отца" – "отец брата"). Наконец, существуют представления и о "квазипространственной" организации лексического опыта человека, хранения в памяти системы значений слов в виде "деревьев", "гнезд", "семантических полей".
Известно также, что при поражении височно-теменно-затылочной области (TPO) нарушается возможность оперирования с пространственно ориентированными объектами. На этом основании можно высказывать суждение, что зона TPO обеспечивает в психической деятельности фактор пространственного и квазипространственного анализа и синтеза.
Другой пример. Отражение мира, его картина может быть в различных случаях построена на основании анализа стимулов, поступающих либо во временной последовательности (сукцессивно), либо поступающих одновременно (симультанно). Несмотря на то, что оба эти способа в индивидуальном опыте существуют во взаимодействии, можно выделить виды деятельности, связанные преимущественно с одним из них. Так, слуховое восприятие речи – процесс сукцессивный, а зрительное восприятие предметов – симультанный. Показано, что симультанная организация психических процессов в целом страдает при поражении правого полушария мозга, а сукцессивная – левого. В таком случае есть основания говорить о факторах симультанности и сукцессивности, как специфических для соответственно правого и левого полушарий мозга.
Оба эти примера показывают всю сложность и разноуровневость проявления факторов, возможность их отнесения к более крупным или дробным структурно-функциональным единицам мозга. Существующие на сегодняшний день данные позволяют выделить целый ряд факторов, "привязанных" к работе различных зон мозга на различных уровнях его горизонтальной и вертикальной организации.
Синдром определяется как сочетанное, комплексное нарушение психических функций, возникающее при поражении определенных зон мозга и закономерно обусловленное выведением из нормальной работы того или иного фактора . В частности, из приведенного выше примера следует, что при поражении зоны TPO должны нарушаться зрительно-пространственное восприятие, речь, праксис, наглядно-действенное мышление, счетные операции и другие процессы, для реализации которых необходим пространственный анализ и синтез. Именно такую картину нарушения психических функций при данной локализации патологического очага показывают клинические наблюдения. Важно отметить, что нарушение пространственного фактора закономерным образом объединяет расстройства различных психических функций внутренне связанных между собой. В этом смысле – нарушение фактора является синдромообразующим, формирующим структуру синдрома радикалом.
С понятием "фактор" не менее тесно, чем синдром, связано понятие "симптом". Как правило, оно употребляется в двух смыслах, соответствующих этапам самой процедуры нейропсихологического обследования больного. На первом этапе предварительной ориентировки в общем состоянии у больного психических функций устанавливается проявление их недостаточности в виде речевых расстройств, нарушений движений и т.д. В этом смысле симптом есть внешнее проявление функционального дефицита. Учитывая сказанное выше о многозвеньевой структуре функции, следует отметить, что на этом этапе исследования симптом проявления дефицита психической функции является многозначным, то есть может свидетельствовать о широкой зоне поражения мозга и не является дифференцированным критерием топики очага поражения. На следующем этапе проводится целенаправленное изучение симптомов, их нейропсихологическая квалификация с установлением нарушенного фактора, лежащего в основе формирования симптома и придающего ему "локальный" смысл.
Обобщая в целом взаимосвязь понятий симптом, синдром и фактор, можно определить, что нейропсихологический синдром представляет собой закономерное, типичное сочетание симптомов, в основе возникновения которых лежит нарушение фактора, обусловленное дефицитом в работе определенных мозговых зон в случае локальных поражений мозга или определенным типом мозговой дисфункции, вызванном другой, нелокальной патологией. Главной целью нейропсихологического диагностического обследования является установление закономерного сочетания нейропсихологических симптомов на основе определения синдромообразующего нарушенного фактора.
Нередко понятие "фактор" распространяется не только на психологические и психофизиологические характеристики синдрома, но и на клинические детерминанты состояния психических функций в связи с наличием общемозговых и локальных симптомов при различной мозговой патологии. На наш взгляд, такая расширительная трактовка фактора является ошибочной. Однако именно вследствие этого возникла дихотомия факторов на общемозговые и локальные, прямо обусловленная клиническими характеристиками патологического процесса. Известно, что опухоль помимо локального воздействия на мозг может приводить к нарушению ликвородинамики и формированию гипертензионного синдрома, вносить токсический компонент в клиническое течение заболевания, приводя в итоге к отеку и набуханию мозга. При этом нарушение нормального протекания психических процессов обусловлено и топикой очагового поражения мозга, и общими изменениями в работе мозга, следствием которых могут быть такие патологические феномены как загруженность больного, замедление темпа всех видов деятельности, истощаемость, снижение интенции в виде недоведения выполнения программы до конца, негативное отношение к обследованию. Такое изменение фоновых компонентов психической активности больного, некорректно называемое общемозговыми факторами, необходимо учитывать при работе с больным и при интерпретации полученных при обследовании данных о специфическом нарушении отдельных психических функций. Тяжелое состояние больного, обусловленное общемозговыми изменениями, является показанием к дозированному проведению обследования, введению перерывов; нередко приходится обследовать такого больного в течение нескольких ограниченных по времени сеансов, чтобы минимизировать влияние фоновых изменений психической активности в целом на выполнение отдельных действий и операций.
Данные об общем состоянии больного психолог получает при тщательном ознакомлении с историей его болезни. В нейропсихологической практике школы А.Р. Лурии анализу истории болезни отводится специальное место. Предварительное изучение анамнеза по объективным данным, содержащимся в истории болезни, дает много информации, необходимой для проведения нейропсихологической диагностики. Время начала заболевания, появление первых симптомов нарушения психических функций, их специфика, этиология патологического процесса (опухоль, сосудистая патология, травма, воспалительный процесс) являются весьма значимыми для планирования проводимого нейропсихологического обследования. По объективному анамнезу психолог получает сведения о состоянии зрительной функции. Не меньшее значение имеют объективные сведения о двигательной (наличие парезов и параличей, гиперкинезов), слуховой и общечувствительной сферах. Помимо прямых указаний на латерализацию и локализацию очага поражения эти данные предъявляют требования к организации нейропсихологического обследования и выбору методик, адекватных состоянию двигательных и рецепторных систем.
Особое значение в изучении объективных сведений о заболевании имеют данные, полученные при таких процедурах как краниография, артериография, компьютерная томография, которые прямо указывают на характер патологического процесса и его локализацию в правом или левом полушариях, в конвекситальных или глубинных, медиальных или базальных отделах. Это определяет тактику нейропсихологического обследования в направлении более тщательного подхода к выявлению тех симптомов, которые характерны для синдромов, связанных с объективно верифицированным поражением данной области мозга.
К тактическим задачам построения нейропсихологического обследования относится выбор более или менее сенсибилизированных проб, а иногда и создание особых сенсибилизированных условий. К способам сенсибилизации условий эксперимента и отдельных методик относятся увеличение темпа подачи стимулов и инструкций, увеличение объема стимульного материала, предъявление последнего в зашумленных условиях. Более сенсибилизированным условием является обращение к работе анализаторов не на гностическом, а на мнестическом уровне (при сохраненном гнозисе функция может обнаруживать дефицит при запоминании больным модельно-специфической информации).
Необходимо подчеркнуть, что всякое обследование больного по клиническим показаниям должно быть щадящим по отношению к нему. В этом смысле не каждый больной должен и может проходить через полное и тщательное изучение всех психических функций. Отбор методик, выбор симптомов нарушений психических процессов для последующей их психологической квалификации в значительной степени обусловлен, как уже говорилось ранее, данными объективного анамнеза.
Говоря о задачах клинической психологии в контексте решения диагностических вопросов, следует отметить, что их спектр, особенно на сегодняшнем уровне развития медицины, гораздо шире, чем только дифференциальная диагностика топики локальной мозговой патологии. В клиническую практику вошли такие объективные методики оценки локализации патологического очага как ангиография и компьютерная томография в различных ее вариантах. Задачи собственно топической диагностики по-прежнему остаются в сфере клинической нейропсихологии. В частности, дисфункция мозговых систем не всегда совпадает с локализацией очага поражения мозга. В ряде случаев верифицированный контрастными и рентгенографическими методиками очаг обнаруживает себя нейропсихологическими симптомами не только по месту своей локализации, но и симптомами "по соседству", что свидетельствует об изменении функционального состояния прилежащих к зоне локального поражения структур и дает сведения о возможном направлении роста опухоли.
Помимо решения вопросов, касающихся собственно дифференциальной топической диагностики перед нейропсихологическим обследованием стоят и другие диагностические задачи. К ним относятся оценка состояния психических функций у больного в процессе фармакологического лечебного воздействия на мозг и восстановления функций после направленного оперативного вмешательства. В ряде случаев сведения о нейропсихологическом синдроме дают основания для выбора тактики операционного воздействия на структуры мозга. Так, например, изучение нейропсихологических синдромов поражения мозолистого тела в различных его отделах способствовало разработке тактики трансколлозального подхода к удалению базально расположенных опухолей мозга. Особое значение для характера операционного вмешательства имеет нейропсихологический синдром при компенсированном состоянии психических процессов и в случаях установленного топического диагноза с помощью объективных методов. Речь идет об очаговых поражениях мозга, дающих минимальные неврологические нарушения в сочетании с отсутствием видимых нарушений психических функций. Тщательное нейропсихологическое обследование, направленное на оценку нарушения психических процессов, которое должно иметь место при данной локализации поражения мозга, позволяет установить степень их компенсации и дать прогноз о возможной структуре синдрома в случаях декомпенсирующих послеоперационных последствий, степени его выраженности и характера обратного развития. Чувствительность нейропсихологического метода к возможному изменению функционального состояния мозга в целом и отдельных его систем позволяет описывать структуру синдрома нарушений психических функций не только в динамике течения собственно локальной мозговой патологии.
Находки последних лет, связанные с изучением избирательного влияния различных препаратов на структуры мозга и, соответственно, на различные составляющие психических процессов (факторы), получают все большее внедрение в клинике мозговых дисфункций. Корректное применение этих препаратов требует не только знания о том, на какие структурно-функциональные зоны мозга они могут оказывать терапевтический эффект. Направленное фармакологическое воздействие в данном случае возможно при понимании специфики психического дефекта, нейропсихологического синдрома и нарушения факторов, лежащих в его основе. Только в этом случае можно прогнозировать не только прямое влияние препарата, но и те перестройки в системе психики, которые при этом могут произойти.
Таким образом, задачи клинического нейропсихологического обследования больного можно объединить в два связанных между собой класса: 1) дифференциальная топическая диагностика и 2) описание структуры нарушений психических функций на основе синдромообразующей составляющей в виде указания на нарушение фактора (факторов), лежащего в основе их дефицитарности и функциональных перестроек. Возможность решения второго класса задач обеспечивает перспективу выхода нейропсихологической клинической диагностики за пределы собственно локальной мозговой патологии в широкую сферу заболеваний, следствием которых являются нарушения психической деятельности, требующие терапевтического воздействия , коррекционных и реабилитационных мероприятий. Обобщение и осмысление получаемых при этом данных создает новые предпосылки для дальнейшего развития представлений о связи психических процессов с мозговым субстратом, т.е. для развития теоретической нейропсихологии в её диалектическом единстве с практикой.
Нейропсихологические синдромы при локальных поражениях головного иозга
Основные нейропсихологические синдромы, их структура, выделение синдромообразующего радикала, связанного с выведением из нормальной работы определенных структурно-функциональных единиц мозга и выпадением из функциональной системы одного (или нескольких) факторов, достаточно хорошо разработаны и описаны в отношении поражений левого полушария мозга (А.Р. Лурия, 1969; 1973). Вместе с тем требуют дальнейшей разработки синдромы поражения структур правого полушария мозга, подкорковых ядер, лимбико-ретикулярного комплекса и комиссуральных образований, обеспечивающих совместную интегративную деятельность правого и левого полушарии мозга. К настоящему времени уже получены клинически верифицированные данные о нейропсихологических симптомах, связанных с поражением именно этих мозговых зон, и позволяющие осуществлять нейропсихологическую диагностику, направленную на дифференциацию стороны поражения мозга, латеральное или медиальное расположение патологического очага, а также – на уровень его локализации в системно-структурном вертикальном строении центральной нервной системы. Интерпретация этих симптомов в теоретическом плане и в контексте понимания мозговых механизмов и факторов еще не получила полного и систематического понимания. Она требует развития представлений об особенностях структурно-функциональной организации перечисленных мозговых зон и нового подхода к анализу тех факторов в структуре психического отражения, которые ими обеспечиваются.
Нейропсихология в ее практическом аспекте находится в ситуации развития, основные направления которого определяются, во-первых, расширением возможностей нейрохирургии и неврологии, а во-вторых, наметившимся расширением сферы приложения методов синдромной нейропсихологической деятельности к обследованию таких контингентов больных, где нарушения психических функций имеют менее выраженный, чем при опухолях, характер и проявляются более диффузно. Нейропсихологическая квалификация структуры нарушений психики при этом требует более систематизированного описания имеющихся на сегодняшний день данных синдромной диагностики, включающего и то новое в ней, что уже вошло в практику, но не получило освещения в ранее опубликованных фундаментальных работах.
1. Нейропсихологические синдромы поражения затылочных отделов мозга.
Затылочная область больших полушарий мозга обеспечивает, как известно, процессы зрительной перцепции. При этом собственно зрительная перцептивная деятельность (зрительный гнозис) обеспечивается работой вторичных отделов зрительного анализатора в их взаимосвязи с теменными структурами. При поражении затылочно-теменных отделов мозга (как левого, так и правого полушарий) возникают различные нарушения зрительно-перцептивной деятельности, прежде всего в виде зрительных агнозий.
В последнее время получены данные о роли и медиальных отделов затылочных областей мозга в процессах зрительного восприятия, поскольку последние могут нарушаться при локализации патологического процесса на медиальной поверхности затылочных отделов мозга.
Следует отметить, что разнообразие описываемых вариантов нарушения зрительно-перцептивной деятельности определяется парциальностью ее дефекта в отношении различных видов зрительного материала (реальные предметы, их изображения, цвета, буквенные и цифровые символы, лица знакомых людей и т.д.) и различных уровней реализации зрительной перцепции как сложной целенаправленной деятельности, опирающейся на актуализацию сформировавшегося в онтогенезе прошлого опыта (актуализация зрительных представлений, целостное комплексное симультанное восприятие зрительных стимулов, возможность осознанной идентификации зрительно предъявляемых объектов, установление интрамодальных связей между различными характеристиками информации, поступающей к зрительному анализатору, и интермодальных связей, необходимых для категоризации зрительных стимулов на речевом и мыслительном уровнях). За многообразием проявлений зрительно-перцептивных расстройств, без сомнения, стоят различные мозговые факторы обеспечения этой ведущей в структуре психической деятельности человека модальности отражения, анализ и психологическая квалификация которых осуществляется пока на уровне описания клинико-психологических феноменов. Причиной такого эмпирического подхода является отсутствие единой теории, обобщающей структурные и динамические характеристики зрительной перцепции и учитывающей сложное многоуровневое строение этой функции, в том числе и ее мозговой структурно-функциональной организации.
Нарушение сенсорных составляющих зрительной функции не приводит, как правило, к расстройствам собственно зрительного восприятия, к дефектам предметного отражения внешней среды. Даже при значительных нарушениях остроты зрения, даже при резком сужении полей зрения (вплоть до формирования "трубчатого" поля зрения) зрительное восприятие не теряет своей предметной отнесенности, хотя скоростные его характеристики могут ухудшаться, поскольку необходимо дополнительное время для прилаживания зрительной системы к выполнению перцептивной задачи. В этих случаях можно говорить о высоких компенсаторных возможностях зрительной системы, обеспечивающих ориентировку в предметном мире при выраженном дефиците сенсорного обеспечения.
Единственное исключение составляет односторонняя зрительно-пространственная агнозия (ОПА), возникающая при поражении глубинных или конвекситальных отделов правого полушария мозга, имеющая такие назывные эквиваленты как фиксированная левосторонняя гомонимная гемианопсия или синдром левостороннего зрительного игнорирования.
В наиболее выраженных формах развития этой патологии обнаруживается системный дефект в виде "невосприятия" тех составляющих зрительной стимуляции, которые попадают в левое зрительное поле. Это можно видеть при работе пациента с предметными изображениями, при срисовывании объектов и даже в самостоятельном рисунке больного, т.е. при актуализации зрительных представлений. Видимый мир и его образ как бы распадается на две половины: отражаемую (правое зрительное поле) и неотражаемую (левое), что существенно искажает процесс зрительного восприятия. Игнорирование левой половины зрительного поля может быть обнаружено не только при восприятии и копировании предметных изображений, но и в таких видах деятельности как самостоятельный рисунок, оценка времени на часах и даже – чтение текста, в котором воспринимается только "видимая" правым полем зрения часть. Искажение содержания текста, нелепица, возникающая при этом не влияет на зрительную деятельность больного, которая осуществляется формально, без попыток коррекции.
К сказанному об ОПА следует добавить три положения, важных в диагностическом аспекте.
Во-первых, ОПА может возникать и в отсутствии данных о гемианопсии. В этих случаях ее проявления наблюдаются как в развернутом виде, так и в виде "тенденции" к зрительному игнорированию, следствием которой являются такие изменения в зрительном гнозисе, как смещение текста при письме в правую сторону относительно края листа бумаги; перечисление изображенных в альбоме предметов не слева направо, а в противоположном направлении; пропуск отдельных слов левого края текста (с коррекцией в случае их содержательной значимости) и т.д. Характерно, что подобная симптоматика может наблюдаться при поражении более широкой, чем только задние отделы правого полушария, зоны, включая локализацию патологического процесса в лобной области.
Во-вторых, в отдельных случаях ОПА может возникать и при поражении левого полушария мозга в сочетании с другими симптомами, свидетельствующими о субдоминантных особенностях работы левого полушария у данного пациента.
В-третьих, ОПА часто выступает как полимодальный синдром, проявляясь в перцептивном игнорировании не только левого зрительного поля, но и двигательной, и тактильной, и слуховой сферы, т.е. затрагивая восприятие всех стимулов, поступающих в анализаторные системы правого полушария мозга, и относящихся к левой, относительно схемы собственного тела субъекта, половине пространства.
Само название этого явления – "односторонняя пространственная агнозия" – подчеркивает его системный характер, включенность феномена в патологию различных модальностей и, что очень важно, его комплексную структуру, в основе формирования которой лежит пространственный радикал. В этом смысле ОПА в ряду зрительных агнозий занимает особое место как частное проявление более сложного (возможно, и по уровню интеграции пространственных функций) синдрома. Почему же нередко клиницисты и психологи говорят об ОПА именно в связи со зрительной системой? В значительной степени это объясняется доступностью клинико-экспериментального видения данного явления в зрительно-перцептивных пробах. Однако его легко обнаружить в тактильной сфере (игнорирование стимула – прикосновение к левой руке при синхронном прикосновении к правой), в двигательной (игнорирование левой руки в двуручных пробах) и слуховой (игнорирование стимулов, предъявляемых на левое ухо, в методике дихотического прослушивания). Обнаруживается ОПА и в поведении больного; больной не использует левую руку, "забывает" надеть тапочки на левую ногу, натыкается на предметы, расположенные слева, при передвижении в пространстве и т.п.
Механизмы формирования этого феномена пока неясны. Попытки отнести его к нарушениям внимания, на наш взгляд, непродуктивны. Более интересным, хотя и достаточно схематичным, может быть объяснение данного клинического явления в терминах "психологической зашиты" и искаженной внутренней картины болезни. Тем более, что практически всегда ОПА сочетается с анозогнозией.
Кроме того, в последнее время развивается представление об отношении именно правого полушария к индивидуально-смысловым образованиям в структуре личности. Последнее обстоятельство может быть причиной искажения при поражении правого полушария внутренней картины болезни в ее сенсорных и личностно-оценочных составляющих.
Самостоятельное диагностическое значение в нейропсихологической практике представляют другие виды зрительных агнозий: предметная, симультанная, лицевая, символическая и цветовая.
Предметная агнозия возникает при поражении "широкой зоны" зрительного анализатора и может быть охарактеризована либо как отсутствие процесса узнавания, либо как нарушение целостности восприятия предмета при возможном опознании отдельных его признаков или частей. Невозможность зрительной идентификации объекта внешне может проявляться как перечисление отдельных фрагментов предмета или его изображения (фрагментарность), так и вычленение только отдельных признаков объекта, недостаточных для его полной идентификации. Соответствующими этим двум уровням проявления предметной агнозии примерами будут: опознание изображения "очков" как "велосипеда", поскольку есть два круга, объединенных перекладинами; опознание "ключа" как "ножика" или "ложки", с опорой на выделенные признаки "металлическое" и "длинное".
В обоих случаях, как указывает А.Р. Лурия, структура акта зрительной перцепции является неполной, она опирается не на весь набор признаков, необходимых и достаточных для зрительной идентификации объекта.
Со своей стороны, мы хотели бы отметить не только неполноту (фрагментарность) зрительного восприятия, но и искажение самого акта зрительной перцепции по сравнению с нормой, где опознание объекта осуществляется симультанно, одномоментно. Развернутую, "рассуждающую" форму зрительного восприятия, которую оно приобретает в описываемом здесь синдроме, у здоровых людей можно видеть лишь в осложненных условиях идентификации незнакомых объектов, т.е. объектов, образ которых отсутствует в индивидуальной памяти человека. Нельзя исключить, что одним из механизмов предметной агнозии может являться нарушение мнестического уровня работы зрительного анализатора, препятствующее компарации наличного раздражителя с его эквивалентом в памяти.
Предметная агнозия может иметь различную степень выраженности – от максимальной (агнозия реальных предметов) до минимальной (трудности опознания контурных изображений в зашумленных условиях или при наложении друг на друга). Как правило, наличие развернутой предметной агнозии свидетельствует о двустороннем поражении затылочных систем.
При односторонних поражениях затылочных отделов мозга можно видеть различия в структуре зрительной предметной агнозии. Поражение левого полушария в большей степени проявляется нарушением восприятия объектов по типу перечисления отдельных деталей, в то время как патологический процесс в правом полушарии приводит к фактическому отсутствию акта идентификации. Интересно, что при этом больной может оценить зрительно предъявляемый предмет по его значимым характеристикам, отвечая на вопросы исследующего об отношении данного предмета к "живому – неживому", "опасному – неопасному", "теплому – холодному", "большому – маленькому", "голому – пушистому" и т.д.
Дифференциально-диагностическими признаками правополушарных предметных агнозий является замедление процесса идентификации объектов, а также более точная оценка больным схематических изображений по сравнению с реалистическими, и сужение объема зрительного восприятия, частным и более грубый проявлением которого является симультанная агнозия, выделяемая как самостоятельное нарушение зрительной перцепции.
Прежде чем переходить к описанию этой формы зрительных расстройств, отметим, что в случае одностороннего поражения "широкой зрительной зоны" можно видеть модально-специфическое нарушение произвольного запоминания последовательности графических стимулов, которое проявляется в сужении объема воспроизведения при поражении левого полушария и наиболее отчетливо выступает при введении интерферирующей задачи. Модально-специфический мнестический дефект в зрительной сфере при поражении правого полушария обнаруживается в трудностях воспроизведения порядка следования элементов, входящих в запоминаемую последовательность графического материала.
Симультанная агнозия возникает при двустороннем или правостороннем поражении затылочно-теменных отделов мозга. Суть этого феномена в крайнем его выражении состоит в невозможности одновременного восприятия нескольких зрительных объектов или ситуации в комплексе. Воспринимается только один предмет, точнее, обрабатывается только одна оперативная единица зрительной информации, являющаяся в данный момент объектом внимания пациента. Например, в задании "поставить точку в центре круга" обнаруживается несостоятельность больного, так как требуется одновременное восприятие во взаимосвязи трех объектов: контура круга, центра его площади и кончика карандаша. Больной же "видит" только один из них. Симультанная агнозия не всегда имеет такую отчетливую выраженность. В ряде случаев наблюдаются лишь трудности в одновременном восприятии комплекса элементов с потерей каких-либо деталей или фрагментов. Эти трудности могут проявляться при чтении, при срисовывании или при самостоятельном рисунке. Нередко симультанная агнозия сопровождается нарушением движений глаз (атаксия взора).
Одностороннее поражение левой затылочно-теменной области может привести к нарушению восприятия символов, характерных для знакомых пациенту языковых систем. Нарушается возможность идентификации букв и цифр при сохраненности их написания (символическая агнозия). Необходимо отметить, что в чистом виде буквенная и цифровая агнозия встречается достаточно редко. Обычно при более широком поражении с "захватом" собственно теменных структур с их функцией пространственного анализа и синтеза нарушается не только восприятие, но и написание и списывание графем. Тем не менее важно, что этот симптом имеет левополушарную локализацию.
Агнозия на лица, напротив, проявляется при поражении правого полушария мозга (средних и задних его отделов). Это избирательный гностический дефект, он может иметь место в отсутствие предметной и других агнозий. Степень его выраженности различна: от нарушения запоминания лиц в специальных экспериментальных заданиях, через неузнавание знакомых лиц или их изображений (фотографий) до неузнавания самого себя в зеркале. Кроме того, возможно избирательное нарушение либо собственно лицевого гнозиса, либо запоминания лиц. В чем специфика "лица" как зрительного объекта по сравнению с предметом? Нам представляется, что восприятие лица, во-первых, детерминировано очень тонкими дифференцировками целостного объекта ("лица неясным выраженьем") при сходстве основных признаков (2 глаза, рот, нос, лоб и т.д.), которые анализу обычно не подлежат, если в лице все в порядке. Интерпретация нарушения лицевого гнозиса в связи с дефицитарностью целостного восприятия объекта подтверждается данными о трудностях игры в шахматы, имеющих место у больных с поражением правого полушария Ранее игравшие в шахматы больные отмечают, что они не могут оценивать ситуацию на шахматной доске в целом, что приводит к дезорганизации данной деятельности. Во-вторых, в восприятии лица всегда содержится вклад индивидуальности воспринимающего, усматривающего в лице нечто свое, субъективное, даже если это портреты известных людей. Специфика воспринимаемого яйца и в его неповторимой целостности, отражающей индивидуальность "образца", и в отношении воспринимающего к оригиналу. Выше уже говорилось о роли правого полушария в непосредственных, чувственных процессах, о его "смысловой" функции. Как минимум по этим основаниям, становится понятной поломка функции восприятия лиц при поражении именно правого полушария мозга.
Наименее изученной формой нарушения зрительного восприятия является цветовая агнозия. Однако к настоящему времени получены некоторые данные о расстройствах восприятия цвета при поражении правого полушария мозга. Они проявляются трудностями в дифференцировке смешанных цветов (коричневый, фиолетовый, оранжевый, пастельные тона). Кроме того, можно отметить нарушение узнавания цвета в реальном предмете по сравнению с сохранностью узнавания цветов, предъявляемых на отдельных карточках.
В заключение описания синдромов нарушения зрительной перцепции следует сказать, что, несмотря на достаточно тонкий их анализ в клиническом нейропсихологическом аспекте, в этой области существует достаточно "белых пятен", главным из которых является определение факторов, нарушение которых при локальных поражениях мозга приводит к формированию столь разнообразных расстройств зрительно-перцептивной деятельности.
2. Нейропсихологические синдромы при поражении теменных долей мозга.
В анатомической структуре теменных долей мозга в плане их функциональной роли для обеспечения высших психических функций выделяется три частных зоны, представленных верхней теменной областью, нижней теменной областью и височно-теменно-затылочной подобластью (А.Р. Лурия, 1969).
Верхняя и нижняя теменные области граничат с постцентральной зоной мозга, являющейся корковым центром кожно-кинестетического анализатора (зона общей чувствительности). Необходимо отметить, что нижняя теменная область примыкает к тому региону постцентральной зоны, который обеспечивает центральное представительство экстра- и интероцепторов рук, лица и речевых артикуляторных органов. "Соответственно эта область имеет отношение к интеграции обобщенных и отвлеченных форм сигнализации, которые связаны с тонко и сложно-дифференцированными предметными и речевыми действиями, требующими совершенно разработанной системы ориентировки в окружающем пространстве" (А.Р. Лурия, 1969. С. 49).
Височно-теменно-затылочная подобласть (ТРО) составляет область перехода между слуховой, кинестетической и зрительной зонами коры, обеспечивая интеграцию этих модальностей. Она объединяет все ведущие в психическом отражении модальности, обеспечивает сложные синтезы в предметных и речевых видах деятельности человека, в частности, анализ и синтез пространственных и "квазипространственных" параметров отражаемых объектов. В целом в нормально действующем мозге весь комплекс теменных структур вместе с их системами переключении и связей между собой и с подкорковыми инстанциями анализаторов работают как одно сложно-дифференцированное целое.
3. Нейропсихологические синдромы при поражении височных отделов мозга.
Височные отделы мозга, представляя собой систему, относящуюся к слуховому анализатору, характеризуются так же, как и другие модально-специфические структуры, наличием первичных и вторичных зон. Вместе с тем строение и функции височных отделов мозга являются достаточно сложными, они включают в себя так называемые внеядерные зоны и обеспечивают не только собственно слуховой анализ и синтез, но и другие формы психического отражения. Следует отметить также, что медиальная поверхность височных долей мозга является частью лимбической системы, участвующей в регуляции сферы потребностей и эмоциональных процессов. включенной в процессы памяти и обеспечивающей активационные компоненты работы мозга. Специальное место в структуре и функции височных отделов занимают участки, прилегающие к конвекситальным теменно-затылочным областям. Сложность строения и функции височных систем определяется и многообразием их связей с другими отделами коры и подкорковыми образованиями.
Все вышеизложенное обусловливает разнообразие симптомов нарушения высших психических функций при поражении различных отделов височной области и касающихся не только акустико-перцептивных функций. В настоящее время есть все основания для выделения следующих синдромов поражения височных структур: латеральных, медиальных и базальных в аспекте межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия.
4. Нейропсихологические синдромы при поражении лобных отделов мозга.
Лобные отделы мозга представляют собой сложное образование и по своей структурной организации и по тем функциям, которые они обеспечивают в целостной системе психики, в комплексе механизмов, обеспечивающих саморегуляцию психической деятельности в таких ее составляющих как целеполагание в связи с мотивами и намерениями, формирование программы (выбор средств) реализации цели, контроль за осуществлением программы и ее коррекция, сличение полученного результата деятельности с исходной задачей. Говоря о сложной, полифункциональной и надмодальной функции лобных долей в целом, А.Р. Лурия подчеркивал их роль в организации движений и действий. С чем связано выделение движений из общего понятия действия в нейропсихологическом контексте? Это обусловлено прямыми связями передних отделов мозга с двигательной корой и позволяет рассматривать лобные системы в комплексе с моторной и премоторной зонами как корковые отделы двигательной сферы.
Сложность строения лобных отделов, их связи с другими корковыми отделами, с подкорковыми образованиями, с лимбико-ретикулярным комплексом и диэнцефальными структурами, с одной стороны, дают основания для заключения об интегральной функции передних отделов мозга, с другой - требуют дифференцированного подхода к оценке частных функциональных вкладов в организацию психических процессов со стороны отдельных подсистем в общей структуре передних отделов мозга. Анализ клинических вариантов нарушений психических функций при локальной мозговой патологии позволяет выделить следующие синдромы: заднелобный (премоторный) синдром; префронтальный синдром; базальный лобный синдром; синдром поражения глубинных отделов лобных долей.
5. Синдром поражения гипоталамо-диэнцефальной области мозга.
Гипоталамо-диэнцефальная область относится к первому блоку мозга, обеспечивающему (по А.Р. Лурии) тонус корковой активности, его энергетическое обеспечение, процессы активации в континууме состояний "сон – активное бодрствование". При поражении этого блока возникает дефицит в регуляции мозговой деятельности и связанные с ним нарушения сознание, эмоций, внимания и памяти. Данное сочетание расстройств имеет место при поражении любых структур, включенных в первый мозговой блок, однако оно приобретает свои качественные особенности в зависимости от локализации патологического процесса на различных уровнях в системе вертикальной организации этого блока. Ранее говорилось о специфичности нарушений памяти, сознания и эмоциональных процессов при поражении медиальных отделов височных и лобных отделов мозга, в частности, рассматривались основные механизмы, формирующие синдромы мнестических расстройств.
Эти механизмы являются достаточно устойчивой характеристикой дефицита мнестической деятельности, обусловленного поражением мозговых структур в пределах первого блока, однако их сочетание и удельный вес в структуре синдрома расстройств памяти могут быть различными.
При поражении гипоталамо-диэнцефальной области на фоне зрительно-хиазмальных и эндрокринно-обменных расстройств формируется так называемый амнестический синдром. Он имеет модально-неспецифический характер и различную степень выраженности от легкой, выявляемой лишь в специальных клинико-экспериментальных условиях, до массивной, аналогичной выраженному корсаковскому синдрому с патологическим забыванием больным секущих событий.
Характерно, что независимо от глубины мнестического дефекта у больных сохраняется установка на запоминание и достижение требуемой продуктивности воспроизведения, а также – возможность контроля за осуществлением мнестической деятельности. Иными словами, наблюдаемое снижение мнестической функции не связано с дефектами произвольной регуляции процессов запоминания и воспроизведения, тем более, что и непроизвольное запоминание также обнаруживает отчетливую дефицитарность. Одним из признаков, свидетельствующих о сохранности высших регуляторных компонентов мнестической деятельности, является относительная доступность больным выполнения процедуры заучивания 10 слов. В целом особенности "кривой заучивания" соответствуют так называемому общеорганическому типу, когда процесс заучивания растянут во времени, колеблется по уровню продуктивности и не достигает стопроцентного окончательного результата, ограничиваясь максимумом продуктивности равным 7-8 словам. Тем не менее важно, что задача заучивания больным принимается, а ее выполнение контролируется и что доступный объем продуктивности воспроизведения как бы противоречит общему грубому снижению памяти.
Еще одним признаком в структуре функции памяти у больных с локализацией процесса в диэнцефально-гипоталамической области является относительная сохранность непосредственного воспроизведения, т.е. воспроизведения прямо примыкающего по времени к предъявлению стимульного материала. Он соответствует нижней границе нормы и составляет 5-6 элементов. Таким образом, и здесь, в звене непосредственной фиксации в памяти не обнаруживается патологических знаков, коррелирующих с выраженностью амнестического синдрома. Относительная сохранность объема непосредственного воспроизведения отличает данный синдром от модально-специфических нарушений памяти при поражении анализаторных зон мозга.
Обнаруживается также и возможность удержания в памяти в течение двух-трех минут (пустая, ничем не заполненная пауза) материала, который был воспроизведен непосредственно, что свидетельствует об относительной интактности звена перевода информации из кратковременной памяти в долговременную.
Впрочем, увеличение паузы сверх трех минут может приводить к снижению продуктивности воспроизведения, количество элементов стимульного ряда, ранее актуализировавшихся непосредственно, уменьшается. Несмотря на возможность неоднозначного подхода к оценке этого феномена, на сегодняшний день нет оснований для отказа от его интерпретации в связи с механизмом нарушения самой функции следообразования на этапе перевода следов в систему долговременного хранения. Необходимо отметить, что данный феномен, с одной стороны, в явном виде наблюдается только у больных с массивным амнестическим синдромом, с другой - может иметь место и у здоровых испытуемых. Последнее обстоятельство позволяет высказывать предположение о том, что так называемые внеэкспериментальные (неучтенные, относящиеся к скрытым, протекающим "внутри" субъекта другим психическим процессам в момент сохранения следа) источники интерференции вмешиваются в мнестическую деятельность. И все же, среди механизмов, формирующих амнестический синдром в развернутой форме, следует отметить механизм нарушения функции следообразования. Этот патологический фактор не имеет столь решающего значения в формировании амнезии, которую характеризует другой, наиболее существенный, детерминирующий механизм - тормозимость воспроизведения сформированных следов интерферирующими воздействиями.
Дело в том, что введение в интервал (даже более короткий, чем указанные выше две минуты) между запоминанием и воспроизведением какой-либо побочной деятельности, отрицательно влияет на продуктивность актуализации. Этот феномен связывается с развитием ретроактивного торможения, возникающего вследствие выполнения интерферирующей задачи и блокирующего возможность актуализации следов предшествующего интерференции научения. Снятие интерферирующих влияний может приводить к возникновения реминисценций, что является одним из многих экспериментальных доказательств именно тормозящего, а не разрушающего по отношению к следу памяти действия интерферирующей задачи.
Механизм отрицательного влияния интерференции на обращение к следам только что состоявшегося научения обусловливает возникновение забывания и у здоровых испытуемых. Но при поражении первого блока мозга развитие разлитых тормозных состояний приобретает патологический характер, и нарушение нейродинамических параметров деятельности мозга формирует феномен патологического забывания при амнестическом синдроме.
Нейродинамическую природу имеет и определяющий структуру мнестического дефекта третий механизм – нарушение избирательности воспроизведения, который был рассмотрен в связи с нарушениями памяти при очагах в медиально-лобных отделах.
Возвращаясь к синдрому мнестических нарушений при поражении гипоталамо-диэнцефальной области, следует подчеркнуть, что основным патологическим радикалом, лежащим в его основе является выраженная, повышенная тормозимость следов. Нарушения избирательности представлены здесь в очень стертой форме, а нарушение функции следообразования можно видеть лишь при массивной степени выраженности мнестических и клинических симптомов.
В данном синдроме нарушений памяти существенную роль играет уровень смысловой организации запоминаемого материала, который может быть представлен в виде последовательности несвязанных между собой стимулов (слов, фигур и др.), а также, в виде смыслового материала (фразы, рассказы).
Значимыми в дифференциально-диагностическом плане являются и формы интерферирующего воздействия (гетеро- или гомогенная интерференция), и качественная специфика их отрицательного влияния: уменьшение объема воспроизведения, полная невозможность припомнить запоминавшийся материал, забывание самого факта предшествующего интерференции запоминания.
Степень выраженности синдрома мнестических расстройств при поражении гипоталамо-диэнцефальной области определяется следующими показателями.
1. Действует ли только механизм патологической тормозимости следов (легкая и средняя степень) или к нему присоединяются два других, обозначенных выше (массивный амнестический синдром).
2. Компенсируется ли мнестический дефект за счет смысловой организации материала (легкая и средняя степень) или патологическое забывание проявляется, независимо от этой характеристики запоминаемой информации (глубокие нарушения памяти).
3. Влияет ли на снижение продуктивности только гомогенная интерференция (легкая степень) или и гетерогенная оказывает отрицательный эффект (средняя и грубая степень).
4. Снижает ли интерференция продуктивность воспроизведения (легкая и средняя степень),или приводит к полному забыванию содержания стимульного материала (средняя и грубая степень выраженности) или забывается сам факт того, что запоминание имело место (массивный амнестический синдром).
Самой важной отличительной особенностью нарушений памяти при данной локализации патологического процесса является их протекание на фоне снижения уровня активации, который, к тому же, обнаруживает значительные колебания в различных временных диапазонах. Расстройства памяти при этом носят флуктуирующий характер и степень их выраженности может колебаться в различные дни, в течение одного исследования и даже во время выполнения одного задания. Диапазон колебаний связан со стадией развития патологического процесса и с его влиянием на стволовые структуры мозга (Киященко и др., 1975). Снижение уровня активации проявляется и в эмоциональной сфере в виде общего уплощения аффективных процессов, их монотонности, вялости, сужения поля эмоционально-значимых стимулов. На более поздних стадиях развития патологического процесса можно видеть и симптомы апатии. Однако больной остается "открытым" для эмоционального воздействия на него; путем дополнительных инструкций, указаний на значимость проводимого обследования и других форм внешней дополнительной стимуляции можно временно повысить продуктивность его деятельности и получить адекватные эмоциональные реакции.
При значительном снижении уровня активации, характеризующемся преобладанием в общем статусе больного просоночных состояний, в сочетании с массивными нарушениями памяти выступают и нарушения сознания в виде дезориентировки в месте, времени, а иногда и в обстоятельствах собственной жизни. Как правило, эти нарушения сознания проходят без конфабуляций, которые, если и имеют место в отдельных случаях, носят свернутый непродуктивный характер и не возникают у больных спонтанно.
Логично предположить, и клинико-экспериментальные данные это показывают, что функция внимания также дефицитарна у этих больных. При общем снижении как произвольного, так и непроизвольного внимания, оно, как и нарушения памяти, имеет флуктуирующий характер, отличается нестойкостью и может подниматься на более высокий уровень при внешней, дополнительной стимуляции (Е.Д. Хомская, 1972).
6. Синдром "расщепленного мозга" при поражении мозолистого тела
Координированная работа полушарий мозга обеспечивается спаечными волокнами, среди которых ведущая роль у взрослых людей принадлежит мозолистому телу (МТ). При его перерезке каждое полушарие начинает работать как изолированный орган, интеграция деятельности полушарий существенно нарушается. Изучение симптомов локального поражения МТ до настоящего времени уделялось мало внимания. Воинственным надежным симптомом его дисфункции считалось нарушение реципрокной координации рук. Недостаточная изученность функций мозолистого села имеет объективные причины, состоящие в том, что его опухолевое поражение обычно формирует сложный синдром полушарных, дислокационных и общемозговых расстройств.
В последние годы благодаря развитию нейрохирургии функции мозолистого тела стали доступны дифференцированному изучению. В США проводится полная комиссуротомия по поводу эпилепсии, не поддающейся купированию другими средствами лечебного воздействия. В институте нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко производится частичная перерезка мозолистого тела в связи с удалением артериовенозных мальформаций из его передних, средних или задних отделов. Развитие послеоперационных симптомов нарушений психических функций, возникающих при каждом из названных видов хирургического вмешательства, можно связать с непосредственным, локальным повреждением мозолистого тела. В настоящее время описаны два основных варианта синдромов, обусловленных нарушением межполушарного взаимодействия, существенным признаком которых является их односторонний характер.
Первый синдром обозначается как синдром аномии. Он проявляется в нарушениях называния стимулов, поступающих в правое полушарие мозга. Если больной ощупывает предметы левой рукой или получает зрительные стимулы только в левое полуполе зрения, информация поступает в теменные иди затылочные отделы правого полушария мозга. В случае сохранности межполушарных связей она переносится в левое полушарие, где находятся речевые зоны, и может быть названа. После комиссуротомии такой перенос не происходит и воспринимаемые объекты не могут быть названы.
Отличие аномии от нарушений номинации при афазии состоит в том, что при поступлении той же информации в левое полушарие (ощупывание предмета правой рукой, предъявление стимулов в правое полуполе зрения) она легко может быть названа. Важно отметить, что в основе аномии не лежат и расстройства гнозиса, так как опознаваемый на ощупь стимульный объект может быть выбран либо с помощью осязания, либо зрительно из группы других предметов. Описанный феномен касается называния не только предметов, но и букв.
Второй синдром поражения МТ – синдром "дископии-дисграфии". Он проявляется в том, что больному становится полностью недоступно письмо левой)рукой в сочетании с невозможностью рисовать (срисовывать) правой рукой. Диагностическим приемом, позволяющим дифференцировать эти симптомы от обычных нарушений письма и зрительно-конструктивной деятельности является смена руки при выполнении заданий. Больным с комиссуротомиями доступно письмо правой, а выполнение рисунка левой рукой.
Описанные здесь синдромы в наиболее полной форме проявляются при хирургическом воздействии на задние отделы мозолистого тела.
Повреждение передней трети мозолистого тела не приводит к видимым нарушениям психических функций. Лишь в специальных исследованиях – дихотическом прослушивании и определении времени двигательной реакции – можно отметить некоторое изменение показателей, свидетельствующее о замедлении процесса передачи информации из одного полушария в другое.
В отличие от этого комиссуротомия в средних отделах мозолистого тела приводит к обнаруживаемым в обычном нейропсихологическом исследовании нарушениям переноса с одной руки на другую кожно-кинестетической информации при выполнении проб на праксис позы, проб на перенос на другую руку точки прикосновения, проб на выбор объекта по форме, предъявленного в одну руку, другой рукой. При дихотическом предъявлении вербальных стимулов поражение средних отделов мозолистого тела приводит к выраженному феномену игнорирования слов, предъявляемых на левое ухо, т.е. поступающих в правое полушарие мозга.
Таким образом, описанные симптомы нарушения психических функций при поражении мозолистого тела и методики, позволяющие их обнаруживать, дают основания для решения вопросов топической диагностики не только в отношении дисфункции межполушарных связей в целом, но и в отношении локализации патологического процесса в их задних, средних или передних отделах.
Популярные темы на форумеd
- International Business - отзывы клиентов о компании
- Репатриация в Румынию
- Отзывы клиентов о компании Trust Group
- Что такое интуиция - обсуждение
- Отзывы о EU.RO Group (rumunia.ru, rumunia.com.ua)
- Как освоиться после переезда в новую страну
- Форум клиентов компании Romanesc
- Стоит ли ехать учиться за границу
- Компания Aristipp - отзывы клиентов на форуме