Психотерапия

Психотерапия - разновидность активного психологического воздействия на пациента, находящегося в болезненном состоянии, либо в состоянии кризиса или стресса. Психотерапия подразумевает как купирование болезненных проявлений, так и коррекцию индивидуальных психологических свойств человека с помощью специальных способов психотерапевтического воздействия.

Способов же этих на сегодняшний день имеется огромное количество. Одних только направлений психотерапии в настоящее время насчитывается более 250.
Каждое из них располагает своими принципами воздействия на пациента и своими методиками лечения конкретных заболеваний и состояний. Ниже приведена информация о наиболее известных психотерапевтических направлениях.

Суггестивные методы. К ним относят разнообразные психологические воздействия с помощью прямого или косвенного внушения с целью создания у человека определенного состояния или побуждения к определенным действиям.

Нередко внушение сопровождается изменением сознания пациента. Подобные виды психотерапии, самым известным из которых является гипноз, направлены на снятие эмоциональных невротических симптомов, нормализацию психического состояния в кризисные периоды, после воздействия психических травм и т.д.

Психоаналитическая психотерапия. Пожалуй, ни один вид психотерапии не окружен таким количеством мифов и заблуждений. Это во многом объясняется поздним "приходом" психоанализа (в советские времена этот вид лечения был фактически под запретом и имена его основоположников можно было упоминать только с целью критики). Сейчас ситуация изменилась и помощь психоаналитика можно получить в любом крупном городе.

Психоаналитическая психотерапия исходит из бессознательного механизма формирования болезненной симптоматики (неврозы, психосоматические расстройства) и вследствие этого направлена на перевод бессознательных влечений в сознание человека, их переработку и отреагирование. Конечной целью психоаналитического лечения, как правило, является достижение "инсайта" - своеобразного озарения с полным осознаванием глубинных личностных проблем, о существовании которых человек прежде мог и не подозревать, но которые препятствовали его полноценной жизненной адаптации.

Когнитивная психотерапия. Основная идея - это то, что различные эмоциональные расстройства возникают в связи с имеющимися у человека отклонениями в оценке реальной действительности в виде "систематических предубеждений". Целью когнитивной психотерапии является исправление ошибочной переработки информации и модификация убеждений в сторону их рационализации и выработки жизненной стратегии здравого смысла.

Аутогенная тренировка (аутотренинг). Эта методика направлена на овладение навыками психической саморегуляции с помощью релаксационных способов. Аутогенная тренировка проводится в несколько этапов, направленных на освоение упражнений по ослаблению нервно-мышечного напряжения с последующим становлением "привычки отдыхать".

Поведенческая психотерапия. Ее основной принцип состоит в выработке условных рефлексов, помогающих человеку справиться с состоянием тревоги, либо в избавлении от рефлексов, эту тревогу поддерживающих. Основные методы - научение и тренинг. Этот вид лечения особенно хорошо зарекомендовал себя при лечении тревожных расстройств
Нейролингвистическое программирование. Это - система психологических манипуляций на основании изучения лингвистической мета-модели человека.

Одной из основных составляющих этой модели является понятие "модальности" - наиболее типичном для человека способе восприятия окружающей действительности. После определения модальности предполагается коррекция его поведения, которая может самим человеком осознаваться или не осознаваться. Целью программирования является выработка определенной стратегии поведения, желательной для человека или окружения. Основной техникой считается "рефрейминг" - переформирование личности, придание ей новой заданной формы.

Психодрама. В процессе этой психотерапевтической методики происходит разыгрывание человеком ролей с целью изучения внутреннего мира и вырабтки навыков оптимального социального поведения. Человек в процессе игровой деятельности усваивает стереотипы поведения в различных житейских ситуациях, апробирует их, выбирает наиболее подходящие для себя и тем самым преодолевает проблемы в общении.

Трансактный анализ. Личность человека рассматривается как совокупность трех состояний "Я", условно названных "Родитель", "Взрослый" и "Ребенок". Сутью каждого из них является генетически запрограммированная модель поведения и проявления эмоциональных реакций. Основная цель трансактного анализа состоит в том, чтобы помочь человеку понять особенности его взаимодействия с окружающими и обучить его оптимальному поведению.

Каждая из описанных выше разновидностей психотерапии имеет свои показания к применению и свои показатели эффективности при различных видах патологии.
Какой вид психотерапии подойдет Вам, если у Вас возникли те или иные проблемы, заранее спрогнозировать бывает трудно, подчас невозможно. В любом случае, решение о целесообразности применения той или иной методики принимает только психотерапевт и никто другой .

Напоследок хотелось бы обратить Ваше внимание на тот факт, что различные методы целительства, знахарства и экстрасенсорного воздействия к психотерапии не относятся и их эффективность никогда и никем с научной точки зрения доказана не была.

Что я делал, как поступал когда меня охватывают приступы депрессии.

Обычно это происходит как какой-нибудь толчок из вне. После этого ты как бы получаешь заряд энергии, можешь строить планы, в голове рождается новые мысли.

Часто это бывает что-то созидательное,(откровенно говоря я и эту страничку создал с таким же ощущением). Несколько дней ты активно трудишься, пытаешься создать какую-то платформу, чтобы быть уверенней в завтрашнем дне. Через несколько дней твое самочувствие улучшается: настроение хорошее. чувствуется энергия, уверенность.(обычно 3-5 дней). Затем наступает тот самый день, описываю: настроение отменное, ты весел и радуешься жизни, все полный улет. Проходит день, и ты начинаешь ощущать отдаленность от всего происходящего вокруг: люди интересуются чем-то новым, а ты как бы не можешь переключиться с определенной ноты, продолжаешь работать в старом ритме. Это длиться долго не может.

С каждой минутой ты начинаешь ощущать все большую отдаленность от мира, от действа, и дальше и дальше и наконец (обычно через день) ты ощущаешь полное бессилие, опустошенность, одиночество. И тут начинаются те самые дни, когда ты не понимаешь, зачем ты живешь, вообще существуешь. Ты становишься полностью бездеятельным, пассивным, устающим буквально от всего. Вечером себя чувствуешь чуть лучше, ближе к ночи становиться страшно засыпать, потому что ты знаешь что за день тебя ждет завтра. И так может длиться неделю.

После этого наступает облегчение: жить уже не так трудно.

Начинаешь интересоваться чем-нибудь, пусть даже бессмысленным , но все-таки. Дальше, а дальше жди опять этого ТОЛЧКА..! Подробности. Как это еще бывает... Настроение хорошее, ты бодр и с радостью смотришь на будущее, еще бы: теперь тебе кажется что ты можешь контролировать свои чувства и свое настроение. Все нормально, вот только у шефа тебе приходится просидеть не 5 мин, а больше часа, - ну что, это - ерунда - конечно, так и есть ерунда, правда вот только домой ты приходишь какой-то вялый, сонный, тебя немножко шатает но все-таки это же ерунда! Ты ложишься отдохнуть. Проснулся. А ощущения все те же: что-то вроде не в своей тарелке, вроде как будто из колеи выбился.

Дальше еще лучше : ближе к вечеру почему-то полностью падает настроение, ничего не радует. Но ты думаешь: - это все терпимо, пока я еще могу контролировать происходящее. ДАЛЬШЕ ? Ну а дальше см. выше. То есть так потихонечку, помаленьку, ты скатываешься до уровня элементарной амебы. Ты можешь есть, спать (дальше продолжать не буду), но тебе ничего не нужно. Все полностью по-барабану...а казалось бы что такого произошло?...

Психотерапия является специфическим методом лечения, так как эффект достигается не физическими или клиническими свойствами лечебного фактора, а той информацией и тем эмоциональным зарядом, которые она в себе несет. Речь идет именно о специфическом, психическом воздействии на человека.

Психотерапия как научная дисциплина должна, указывает Б. Д. Карвасарский, иметь свои теорию и методологию, собственные категориальный аппарат и терминологию, одним словом все то, что характеризует самостоятельную научную дисциплину. Однако многообразие направлений и течений, школ и конкретных методов психотерапии, основанных на разных теоретических подходах, приводит к тому, что в настоящее время не существует даже единого определения психотерапии. В литературе их насчитывается около 400. Одни из них четко относят психотерапию к медицине, другие акцентируют внимание на психологических аспектах. По отечественной традиции, психотерапия определяется прежде всего как метод лечения, то есть область компетенции медицины. Зарубежные определения психотерапии в большей степени подчеркивают ее психологические аспекты.

В качестве примера медицинского подхода к пониманию психотерапии можно привести ее определения, которые обязательно включают такие понятия, как «лечебное воздействие», «больной», «здоровье» или «болезнь». Психотерапия — эго:

• «система лечебных воздействий на психику и через психику — на организм человека»;

• «специфическая эффективная форма воздействия на психику человека в целях обеспечения и сохранения его здоровья»;

• «процесс лечебного воздействия на психику больного или группы больных, объединяющий лечение и воспитание».

Согласно определениям, в большей степени фиксирующим психологические подходы и включающим такие понятия, как межличностное взаимодействие, психологические средства, психологические проблемы и конфликты, отношения, установки, эмоции, поведение, психотерапия, — это:

• «особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами в решении возникающих у них проблем и затруднений психологического характера»;

• «средство, использующее вербальные методики и межличностные взаимоотношения с целью помочь человеку в модификации отношений и поведения, которые интеллектуально, социально или эмоционально являются негативными»;

• «длительное межличностное взаимодействие между двумя или более людьми, один из которых специализировался по коррекции человеческих взаимоотношений»;

• «персонализованная техника, которая представляет собой нечто среднее между техникой планируемых изменений отношений, чувств и поведения человека и познавательным процессом, который, в отличие от любого другого, ставит человека лицом к лицу с его внутренними конфликтами и противоречиями».

Определение Станислава Кратохвила хотя и является довольно общим, но в какой-то мере объединяет эти два подхода: «Психотерапия представляет собой целенаправленное упорядочение нарушенной деятельности организма психологическими средствами».

В определениях, которые условно можно назвать медицинскими, психотерапия рассматривается как форма воздействия на психику (и через психику — на организм), то есть подчеркивается объект воздействия. Психологический же подход акцентирует внимание не столько на объекте или предмете, сколько на средствах воздействия.

Психотерапия в узком понимании этого термина является видом активного психологического воздействия на пациента, имеющего психопатологические симптомы и синдромы и находящегося в состоянии кризиса, фрустрации, стресса или душевной болезни. Психотерапия подразумевает как купирование болезненных клинических проявлений, так и коррекцию индивидуально-психологических свойств человека с целью вторичной профилактики психогенных (невротических, психосоматических) расстройств и заболеваний с помощью специальных способов психотерапевтического воздействия (Менделе- вич В. Д., 1998). Р. Бастин (R. Bastine) определяет психотерапию как особый вид межличностного взаимодействия, при котором пациентам оказывается профессиональная помощь психологическими средствами при решении возникающих у них проблем или затруднений психического характера. По мнению Б. Д. Карвасарского, психотерапия отличается от других методов лечения тремя основными особенностями:

1) при ее проведении применяются психологические средства изменения личности, использующие основы психологии;

2) применяются эти средства и методы профессионально, то есть подготовленными специалистами, действующими осознанно и целенаправленно, умеющими научно обосновать свои действия, воспроизводить их в ходе психотерапии различных пациентов и оценивать их;

3) с помощью психотерапии лечат лиц, страдающих расстройствами психики.

В русскоязычной литературе более принятым является определение психотерапии как системы лечебного воздействия на психику и через психику на организм больного. Психологические методы воздействия в психотерапии включают в себя в первую очередь языковое (речевое, вербальное) общение, которое, как правило, реализуется во время специально организованной встречи психотерапевта с пациентом или с группой пациентов. Большое значение при этом уделяется и средствам невербальной коммуникации. В психологический инструментарий психотерапии входят средства и формы воздействия, способные влиять на интеллектуальную деятельность пациента, на его эмоциональное состояние и на его поведение.

Выбор конкретного метода психотерапии, постановка и реализация психотерапевтических целей и задач определяются взаимовлиянием конкретных клинических показателей больного и болезни, особенностями его личности и других психологических характеристик, уровнем социально-психологической адаптации пациента, синтезированными в многомерном диагнозе, а также структурно-организационной формой проведения психотерапии.

Способ применения того или иного метода психотерапии называется формой психотерапевтического лечения. Так, например, метод рациональной психотерапии может применяться в форме индивидуальной беседы с больным, в форме беседы с группой или в форме лекции. Метод внушения может применяться в бодрствующем состоянии или в гипнозе. Психоанализ осуществляется в форме наблюдения потока свободных ассоциаций, исследования ассоциаций, анализа сновидений, в форме ассоциативного эксперимента. Одна и та же форма психологического воздействия может служить различным методическим установкам. Так, гипноз может быть использован и с целью внушения, и с целью катарсиса (Кондратенко В. Т., Донской Д. И., 1993).

Комплекс различных методов психотерапии, объединенных общим принципиальным подходом к лечению, образует систему, или направление, психотерапии. Принято говорить об отдельных направлениях психотерапии, в их рамках выделять отдельные методы, а уже внутри каждого метода — различные методики и приемы.

Выделяют симптоматическую (или симптомо-ори- ентированную) психотерапию, направленную на конкретный симптом, и патогенетическую (личностно-ориентированную) психотерапию, направленную на глубинную причину расстройства, коренящуюся в структуре личности больного. К симптоматической психотерапии относят гипноз, аутогенную тренировку, различные виды внушения и самовнушения, различные виды психической саморегуляции. Психотерапия, ориентированная на значительные личностные изменения, базируется на основных течениях современной психологии, ведущих теориях личности.

Систематизируют психотерапию и по характеру воздействия (прямая — косвенная), по цели воздействия (седативная, активирующая, амнезирующая), по участию в ней больного (мобилизующе-волевая, пассивная), по виду воздействия врача (авторитарная, разъясняющая, обучающая, тренирующая), по источнику воздействия (гетерогенная, аутогенная), по направленности относительно патогенных установок (синергичная переживаниям, антагонистическая, дискуссионная), по тактике врача (выборочная, комбинированная или комплексная), по числу лиц, с которыми работает психотерапевт (индивидуальная, коллективная, групповая), и т. д.

Показания к психотерапии
Комплексный подход к лечению различных заболеваний, учитывающий наличие в этиопатогенезе трех факторов (биологического, психологического и социального), обусловливает необходимость корректирующих воздействий, которые соответствовали бы природе каждого фактора. Это означает, что психотерапия как основной или дополнительный вид терапии может применяться в комплексной системе лечения пациентов с самыми разнообразными заболеваниями. Однако удельный вес психотерапевтических воздействий, их' общая направленность, объем и глубина определяются рядом факторов, которые и рассматриваются как показания (индикация) к психотерапии.

Показания к психотерапии определяются ролью психологического фактора в этиопатогенезе заболевания, а также возможными последствиями перенесенного ранее или текущего заболевания. Чем больше удельный вес психологического фактора, тем более показана психотерапия и тем большее место она занимает в системе лечебных воздействий. Чем выраженнее психогенная природа заболевания (то есть чем понятнее связь между ситуацией, личностью и болезнью), тем адекватнее и нужнее применение психотерапевтических методов.

Показания к психотерапии определяются также возможными последствиями заболевания. Понятие «последствия заболевания» можно конкретизировать. Они обусловлены клиническими, психологическими и социально-психоло- гическими проблемами.

Во-первых, это возможная вторичная невротизация, то есть манифестация невротической симптоматики, вызванная не первичными психологическими причинами, а психотравмирующей ситуацией, в качестве которой выступает основное заболевание.

Во-вторых, это реакция личности на болезнь, которая может как способствовать процессу лечения, так и препятствовать ему. Неадекватная реакция личности на болезнь (например, анозогнозическая или, напротив, ипохондрическая) также нуждается в коррекции психотерапевтическими методами.

В-третьих, речь может идти о наличии психологических и социально-психологических последствий. Тяжелая болезнь, изменяющая привычный образ жизни пациента, иногда приводит к изменению социального статуса; невозможности реализации и удовлетворения значимых для личности отношений, установок, потребностей, стремлений; к изменениям в семейной и профессиональной сферах; к сужению круга контактов и интересов; к снижению работоспособности, уровня активности и мотивационных компонентов; к неуверенности в себе и снижению самооценки; к формированию неадекватных стереотипов эмоционального и поведенческого реагирования и пр.

В-четвертых, в процессе длительного или хронического заболевания возможна динамическая трансформация личностных особенностей, то есть развитие в ходе болезни повышенной сенситивности, тревожности, мнительности, эгоцентричности и пр., нуждающихся в корригирующих воздействиях. В каждом конкретном случае показания к психотерапии определяются не только нозологической принадлежностью, но и индивидуально-психологическими особенностями пациента, его мотивацией к участию в психотерапевтической работе.

Динамическое направления в психотерапии
Динамическое направление в психотерапии исходит из глубинной психологии — психоанализа.

Классический психоанализ включает в себя теорию общего психического развития, теорию психологического происхождения неврозов, а также психоаналитическую терапию. Теория общего психического развития объединяет метапсихологию, которая базируется на понятии о психическом аппарате (структурная и топографическая модели личности), два варианта процесса мышления и представления о психической энергии. В основу теории общего психического развития легла также концепция о стадиях развития детской сексуальности. Опираясь на нее, 3. Фрейд описал генетические типы характера, представления о регрессе к точкам фиксации, которыми являются стадии развития сексуальности и учение о сублимации. Теория происхождения неврозов включает представление о психологическом конфликте; по словам Фрейда, это «переживание, возникающее в результате столкновения по крайней мере двух несовместимых тенденций, которые действуют одновременно как мотивы, определяющие чувства и поведение». Классифицируя неврозы, Фрейд выделял психоневрозы, актуальные неврозы и неврозы характера. К стержневой психопатологической симптоматике он относил тревожные и астенические расстройства. Психоаналитическая психотерапия основной целью ставит помощь пациенту в осознании причин внутренних конфликтов, возникающих в результате противоречивых детских переживаний и проявляющихся как симптомами, так и формированием определенных болезненных паттернов поведения и межличностного взаимодействия в зрелом возрасте.

В рамках динамического направления существует много различных школ, однако общим, объединяющим взгляды'представителей этого подхода являются представления о бессознательных психических процессах и психотерапевтических методах, используемых для их анализа и осознания. Психологическая концепция, концепция личности в психоанализе представляет собой реализацию психодинамического подхода. Термин «психодинамический» предполагает рассмотрение психической жизни человека, психики с точки зрения динамики, с точки зрения взаимодействия, борьбы и конфликтов ее составляющих и их влияния на психическую жизнь и поведение человека.

Психотерапия — это один из видов оказания психологической помощи и психологического воздействия на пациента с целью купирования психопатологической (в первую очередь, невротической и психосоматической) симптоматики. Как было показано выше, психотерапия относится к сфере медицинской деятельности, поскольку: а) сочетает в себе психологические и общемедицинские знания в отношении показаний и противопоказаний; б) накладывает на психотерапевта ответственность (в том числе, уголовную) за ненадлежащее или несоответствующее (неквалифицированное) использование методов и способов психотерапии.

Традиционно выделяют три подхода при проведении психотерапии: психодинамический, поведенческий (бихевиоральный) и феноменологический: Их различия представлены в таблице 23 (N.Karasu).

Целью психотерапии в узком понимании термина становится исцеление пациента от психопатологической симптоматики в рамках невротических, характерологических (личностных) или психосоматических расстройств. Выбор конкретной психотерапевтической методики зависит от ряда объективных и субъективных факторов. Среди объективных выделяется:

• характер психопатологического симптома (синдрома)

• этиопатогенез психических расстройств

• индивидуально-психологические особенности пациента

Среди субъективные параметров важное значение придается: а) индивидуально-психологическим особенностям психотерапевта; б) широте его психотерапевтических знаний и навыков; в) ситуационным моментам (наличие времени и соответствующего места для проведения психотерапевтического сеанса).

Ориентация на выделенные клинические параметры обосновывается эффективностью тех или иных методик, практикуемых теми или иными психотерапевтами при определенных психических состояниях и процессах пациента.

Наиболее известными и распространенными психотерапевтическими методами являются: супротивные (гипноз и иные формы внушения), психоаналитические (психодинамические), поведенческие, феноменологически-гуманистическне (к примеру, гештальт-терапия), используемые в индивидуальной, коллективной и групповой формах.

Под суггестивными методами понимаются разнообразные психологические воздействия с помощью прямого или косвенного внушения, т.е. вербального или невербального влияния на человека с целью создания у него определенного состояния или побуждения к определенным действиям. Нередко внушение сопровождается изменением сознания пациента, создания специфического настроя к восприятию информации со стороны психотерапевта. Оказание суггестивного воздействия подразумевает наличие у человека особых качеств психической деятельности: внушаемости и гипнабельности. Внушаемость — это способность некритично (без участия воли) воспринимать получаемую информацию и легко поддаваться убеждению в сочетании с признаки повышенной доверчивости, наивности и иных черт инфантилизма. Гипнабельность — это психофизиологическая способность (восприимчивость) легко и беспрепятственно входить в гипнотическое состояние, поддаваться гипнозу, т.е. изменять уровень сознания с формированием переходных между сном и бодрствованием состояний.
Выделяет три стадии гипноза: летаргическую, каталептическую и сомнамбулическую. При первой у человека возникает сонливость, при второй — признаки каталепсии — восковая гибкость, ступор (обездвиженность), мугизм, при третьей — полная отрешенность от реальности, снохождения и внушенные образы. Применение гипнотерапии является обоснованным при истерических невротических, диссоциативных (конверсионных) расстройогвах и истерических личностных расстройствах.

Внушение, используемое в виде гетеросуггестии (внушения, производимого другим лицом) и аутосуггестии (самовнушения), направлено на снятие эмоциональных невротических симптомов, нормализацию психического состояния человека в кризисные периоды, после воздействия психических травм и как способ психопрофилактики. Эффективно применение суггестивных методов психотерапии для снятия психологических дезадаптивных типов реагирования индивида на соматическое заболевание. Используют косвенные и прямые способы внушения. При косвенном прибегают к по-мощи добавочного раздражителя.

Психоаналитическая психотерапия исходит из бессознательного механизма формирования психопатологической симптоматики (невротической, психосоматической) и вследствие этого направлена на перевод бессознательных влечений в сознание человека, их переработку и отреагирование. В классическом психоанализе выделяются такие психотерапевтические методики, как: метод свободных ассоциаций, реакции переноса и сопротивления. При применении метода свободных ассоциаций человек продуцирует поток мыслей, воспоминаний детства, не поддавая их анализу и критике, а психотерапевт-психоаналитик оценивает их, рассортировывая в зависимости от значимости, стараясь выявить вытесненные из сознания патогенные детские переживания. Затем от пациента требуется отреагирование (катарсис) значимых переживаний с целью избавления от их негативного влияния на психическую деятельность. Сходным образом происходит процесс терапии при анализе сновидений, ошибочных действий (описок и оговорок) человека, за которыми, как считается в психоанализе, стоит символическое обозначение симптомов и проблем в связи с вытеснением их из сознания.

Основным показанием для применения психоаналитической психотерапии является анализируемость пациента (феномен, сходный с гипнабельностью и внушаемостью в суггестивной психотерапии), зависящая от личностных особенностей пациента, в первую очередь, от интенсивности мотивации на длительный процесс терапии, а также от способности снять контроль над своими мыслями и чувствами и способности к идентификации с другими людьми. К противопоказаниям относят истерические личностные расстройства.

Поведенческая психотерапия описана в разделе психокоррекци-онных мероприятий, поскольку она не является в полной мере терапевтически направленной. Суть ее не купирование, т.е. лечение психопатологической симптоматики, внедрение в процесс этиопа-тогенеза заболевания, но научение и тренинг.

Когнитивную психотерапию справедливее отнести к методам консультирования, чем к терапии. Это связано с формированием личностной позиции в большей степени с помощью методов диалога и партнерства между пациентом (клиентом) и терапевтом.

Из феноменологически-гуманистического направления психотерапии, также близкого к психологическому консультированию, наиболее технически разработанной является гештальт-терапия. К основным методикам гешальт-терапии относятся: упражнения, направленные на расширение осознания с использованием принципа «здесь и теперь»; формирование завершенных гештальтов с помощью интеграции противоположностей; работа с мечтами и др.