Организация онкологической помощи в Украине
В Украине существует единая система организации онкологической службы, которая имеет республиканские, областные и периферические подразделения. В Министерстве здравоохранения Украины предусмотрена должность главного онколога, который возглавляет организационные и методические мероприятия, осуществляемые в пределах страны. Методическое руководство онкологической службой Украины осуществляет Институт онкологии Академии медицинских наук Украины.
В областных центрах функционируют областные онкологические диспансеры (ОД) - специализированные лечебно-профилактические учреждения по предоставлению онкологической помощи населению.
Основные задачи ОД:
· специализированная квалифицированная поликлиническая и стационарная, консультативная и лечебная помощь населению;
· организационно-методическое руководство онкологическими и лечебно-профилактическими учреждениями общей сети в своих регионах;
· специализация и повышение квалификации медицинских работников по онкологии;
· систематический анализ заболеваемости и смертности в регионе, выяснение причин поздней диагностики и разработка мероприятий по их устранению;
· диспансеризация групп риска;
· профилактические осмотры населения для выявления онкологических больных;
· санитарно-просветительная работа.
Как правило, областные онкологические диспансеры имеют организационно-методическое отделение, поликлиническо-диспансерное отделение, профильные клинические отделения: хирургическое, радиологическое, гинекологическое, отделение опухолей головы и шеи, химиотерапевтическое и прочие. Кроме того, в диспансерах предусмотрены отделения рентгеновской и радионуклидной диагностики, эндоскопической и ультразвуковой диагностики, клинические и цитологические лаборатории и прочие. На базе многих ОД работают кафедры онкологии. Такие ОД называются клиническими. Кафедры вместе с базовыми ОД реализуют широкомасштабные планы развития онкологической науки и практики, осуществляют подготовку студентов и совершенствуют знания врачей по вопросам онкологии, обеспечивают надлежащий профессиональный уровень базового учреждения, внедряют в практику достижения онкологической науки и проводят научные исследования.
В Украине функционирует два научно-исследовательских института онкологического и рентгенорадиологического профиля, 45 онкологических диспансеров (в том числе 24 областных и 1 республиканский), один онкологический центр в г. Киеве, 699 онкологических кабинетов (отделов).
МЗ Украины считает, что лечение онкологических больных (за небольшим исключением) должно осуществляться лишь в онкологических учреждениях, поскольку сложность лечения и необходимость применения комплексных методов лечения (хирургический, лучевой, химиотерапевтический), что предопределяет это требование. Установлено, что продолжительность жизни больных, лечившихся в ОД в 2,0 - 2,5 раза больше, чем в общей больничной сети.
Злокачественные новообразования - одна из важнейших медико-биологических и социально-экономических проблем не только в Украине, но и во всем мире. Заболеваемость и смертность от рака стабильно растет, риск их увеличивается в связи с нестабильным экономическим состоянием в стране, неблагоприятной экологической ситуацией и значительным постарением населения.
Начиная с 1953 года в нашей стране, была введена обязательная регистрация онкологической заболеваемости, а в 1956 году - смертности населения от злокачественных опухолей. Изучение особенностей распространения злокачественных опухолей среди населения, оценка эффективности комплекса противораковых мероприятий опираются на достоверные данные и использование надежных методических разработок онкологической статистики, которые обеспечивают сбор, обработку, сохранение и оперативное использование материалов заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний.
Эпидемиология злокачественных опухолей
Онкоэпидемиологическая ситуация в Украине и в отдельных ее регионах, на основе данных долгосрочного мониторинга, характеризуется беспрерывным ростом уровня онкологической заболеваемости население. Так, если в 1980 году число впервые зарегистрированных больных составляло 238,3 на 100000 населения, то в 1999г. эта величина достигла 317,2 на 100 000 население Украины. Это означает, что в Украине ежедневно возникает 433 новых случая рака или 18 случаев ежечасно, что свидетельствует об интенсивности и масштабности этого процесса. Уже сегодня риск заболеть раком составляет для мужчин 26%, а для женщин - 17%, то есть на протяжении жизни каждый четвертый мужчина и каждая шестая женщина имеют вероятность заболеть злокачественной опухолью.
O Следует заметить, что рак, это причина более 15% всех смертей в Украине и уступает лишь смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.
O Среди умерших от злокачественных опухолей - 35% лица трудоспособного возраста.
O Злокачественные новообразования являются причиной 21 - 26% всех случаев инвалидизации населения.
Анализ динамики заболеваемости отдельными нозологическими формами за последние годы свидетельствует о постоянном росте поражения население раком щитовидной железы (7,4% ежегодно), раком предстательной железы (6,0%). Довольно быстрыми темпами возрастают раки ротовой полости и глотки, которые у мужчин по темпам вышли на первое место.
Эффективность лечения больных злокачественными опухолями в современных условиях зависит, главным образом, от их ранней и своевременной диагностики. Фатальность онкологической болезни в наибольшей мере обусловлена поздним ее выявлением. Тем не менее, состояние диагностики злокачественных новообразований остается неудовлетворительной. Лишь 22% - 25% больных раком слизистой оболочки полости рта попадают в специализированные онкологические учреждения с I - II стадиями заболевания. Еще хуже обстоят дела с выявлением злокачественных опухолей верхнечелюстной пазухи. По данным Мухина М.В., Кабакова Б.Д., Процика В.С., которые не утратили актуальности до настоящего времени, своевременная диагностика этих опухолей была лишь у 9,1% больных.
В последние годы разрабатывается автоматизированная система обработки информации про онкологических больных (АСОІ “Онкология”), которая разрешает своевременно и полно использовать на базе компьютеров данные онкологической статистики как в области управления медицинской службой, так и в плане научной работы.
Таким образом, онкологическая служба построена по диспансерному принципу и имеет строго очерченные функции и задачи, направленные на профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию онкологических больных, а также на диспансерное наблюдение за ними после лечения.
Следует, в особенности, подчеркнуть, что учитывая напряженную онкологическую ситуацию в Украине, в систему противораковой борьбы должны включиться не только онкологические учреждения, а все лечебно-профилактические учреждения, в том числе и стоматологические.
Противораковая борьба в Украине регламентируется основными директивными документами по онкологии:
O Приказ №208 МЗ Украины от 30.12.1992г. “О мероприятиях дальнейшего улучшения и развития онкологической помощи населению”;
O Приказ №10 МЗ Украины от 22.06.1996г. “О создании национального канцер-реестра Украины”;
O Ведомственная инструкция “Рекомендации по объему необходимых диагностических исследований при основных формах злокачественных новообразований”, утвержденная МЗ Украины в 1992г.
O Ведомственная инструкция “Инструкция по формированию и диспансерному наблюдению групп повышенного риска по заболеванию злокачественными новообразованиями и больных предшествующими (предопухолевыми) заболеваниями”, утвержденная приказом МЗ Украины №192 от 07.04.1986г.
Методы обследования онкологических больных и принципы диагностики злокачественных новообразований
Во время проведения профилактических осмотров с целью выявления предопухолевых заболеваний и ранних форм злокачественных опухолей необходимо, прежде всего, проводить обследование органов, которые наиболее часто поражаются злокачественными опухолями: кожу лица, губы, язык и слизистую оболочку полости рта.
Физикальное обследование.
Начиная осмотр кожи, обращают внимание на наличие трещин, которые продолжительное время не заживают, язв, пигментных пятен, на долго существующие экзематозные высыпания, бородавки, которые активно растут, узелки, уплотнение кожи, в особенности профессиональные кератозы. Такие больные должны быть детально обследованы в дерматологических лечебных учреждениях при необходимости с проведением морфологической верификации.
Стоматологам и зубным врачам во время проведения массовых осмотров полости рта с целью санации и лечения следует обращать внимание на язвы слизистой оболочки, которые долго не заживают, трещины красной каймы губ, белые плотные, шершавые пятна слизистой оболочки рта или губ. При безуспешном лечении этих элементов повреждения в течение 7-10 дней врач обязан направлять больных на консультацию к онкологу.
Обследование губ, языка, слизистой оболочки полости рта необходимо начинать с опрашивания больного про наличие у него неприятных, мучительных ощущений во время разговора и приема пищи. Во время объективного обследования особое внимание следует обращать на те участки, где наиболее часто встречаются злокачественные новообразования: красное окаймление нижней губы, боковую поверхность языка, корень языка, слизистую оболочку дна полости рта, щеки. Во время объективного обследования нижней губы обращают внимание на сухость красной каймы, ее матовую поверхность, уплотнение эпителия, трещины, шелушение, наличие ячеек, лейкоплакию, язвы, в особенности с повышенными в виде валика краями.
Во время осмотра полости рта и языка также следует обращать внимание на наличие длительно существующих эрозий, язв, трещин, беловатых пятен, бляшек, узелков и уплотнений. Очень важно определить размеры инфильтратов вокруг язвы, плотность и болезненность (или безболезненность) образования, его смещение относительно окружающих тканей, кровоточивость тканей опухолевидного образования. Осмотр полости рта следует проводить при достаточном освещении, по показаниям, применяя лобный рефлектор, бинокулярную лупу и прочие инструменты. Целесообразно широко внедрять методы стоматоскопии, с применением окраски слизистой оболочки полости рта.
Очень ценным диагностическим признаком есть движимость зубов, которая не связана с воспалительными заболеваниями периодонта и пародонта. При подозрении на новообразование верхней челюсти обращают внимание на наличие или отсутствие асимметрии лица, наличие или отсутствие деформации альвеолярного отростка и твердого неба, нижнего края орбиты, изменения размеров и формы глазной щели, экзофтальм. Проверяют выраженность носового дыхания, выясняют жалобы на головную боль, носовые кровотечения, характер носовых выделений.
Пальпаторно определяют конфигурацию, консистенцию, размеры слюнных желез, определяют состояние их выводных протоков, характер секрета.
Обязательным является определение состояния регионарных лимфатических узлов - подбородочной, поднижнечелюстной области, вдоль кивательных мышц, сонных и боковых треугольников шеи и надключичных участков. Следует помнить, что довольно часто наблюдается перекрестное метастазирование (билатеральное и контралатеральное).
При пальпации щитовидной железы обращают внимание на увеличение размеров, консистенцию железы, наличие уплотнений, узлов. При наличии патологических изменений необходимо ультразвуковое исследование (УЗИ), по возможности сканирование. Все узловые образования и уплотнения щитовидной железы подлежат цитологическому исследованию, причем пункцию для получения материала следует делать под контролем УЗИ.
При выявлении патологических процессов в челюстно-лицевом участке врач-стоматолог должен взять оттиски (мазки - соскобы) с язвы или сделать пункцию опухоли или увеличенного лимфатического узла для цитологического исследования, выполнить биопсию.
Рентгенологические обследования.
Рентгенодиагностика занимает одно из значимых мест в выявлении опухолей человека. Задача исследователя состоит в установлении первичной локализации, расположенности процесса и диагноза заболевание. При подозрении на опухоль челюстей проводится рентгенологическое обследование больного (обзорные и прицельные рентгенограммы челюстей, дополнительных пазух носа, сиалография, рентгенография дополнительных пазух носа с контрастированием, компьютерная томография и др.).
Рентгенодиагностика базируется на симптомах, которые определяют точную локализацию, форму, размеры отдельных органов и патологического очага. Кроме традиционных исследовательских приемов - рентгеноскопии и рентгенографии, в данное время применяют томографию, в частности, компьютерную, а также методы с применением искусственного контрастирования: ангиография, пневмография, лимфография, сиалография, гайморография.
Рентгенологическое исследование, которое проведено в динамике наблюдения после лечения, разрешает оценить его эффективность, своевременно обнаружить рецидив и решить вопрос о дальнейшей лечебной тактике.
· У больных со злокачественными новообразованиями головы и шеи обязательно выполняют рентгенологическое исследование органов грудной клетки для выявления метастазов в средостении и легких. По показаниям с этой же целью осуществляют рентгенологическое исследование других органов и отделов скелета. Несмотря на информативность рентгенологического исследования, обнаружить с его помощью внутриэпителиальный или микроинвазивный рак невозможно. Рентгенологические методы выявляют опухоль диаметром 1 - 2см, при которой в 15 % случаев имеются микрометастазы. Поэтому диагноз такой опухоли не является ранним, он в лучшем случае своевременный.
· Рентгенография костей лицевого черепа выполняется по общим правилам. Иногда достаточно краниографии в прямой и боковой проекциях для решения вопроса о наличии злокачественной опухоли и о границах ее распространения. Для уточнения изменений стенок гайморовой пазухи и состояния нижнего края орбиты выполняют рентгенограмму в носоподбородочной (затылочно-подбородочной) проекции. Эта же проекция информативна для исследования лобной кости, орбиты, скуловой кости и дуги. Для детального исследования состояния альвеолярного отростка верхней челюсти с зубами и небом рекомендуется проведение внутриротовой рентгенографии верхней челюсти в прикус. Внутриротовые контактные рентгенограммы боковых отделов верхней челюсти дают возможность изучить состояние зубов с альвеолярными отростками от латерального резца до третьего моляра и нижние отделы гайморовой пазухи (альвеолярные бухты). Для диагностики опухолей нижней челюсти выполняется внеротовая рентгенография в передней, обзорной (носолобной) и боковых проекциях. Для исследования состояния альвеолярного отростка и нижних зубов выполняется контактная внутриротовая рентгенография.
· В последнее время для исследования челюстно-лицевого участка широко используются методы панорамной рентгенографии. Следует различать ортопантомографию - послойное панорамное исследование челюстей и обычную панорамную рентгенографию. При отсутствии специального рентгенологического оснащения можно использовать предложенный В.Д. Сидорой и соавторами упрощенный метод панорамной рентгенографии лицевого черепа. Изображения получаются с помощью обычного рентгенологического аппарата на пленку в гибкой кассете. Панорамная рентгенография одновременно дает изображение верхней и нижней челюстей; много мелких деталей на панорамных рентгенограммах различаются лучшее, чем на обычных.
· Томография - метод послойного рентгенологического исследования. У больных раком верхней и нижней челюсти, опухолях других органов полости рта томография дает возможность ориентировочно определить границы злокачественного роста. Послойное исследование гайморовых полостей, верхней и нижней челюсти проводят в прямой и боковой проекциях. Выделяют слои с интервалом 0,5 - 1,0 см . Томографический метод дает возможность обнаружить участки экзофитного роста, определить размеры патологического очага и его соотношение с окружающими тканями, участка костной деструкции, состояние пневматизации гайморовых пазух.
· Компъютерная томография (КТ) - принадлежит к наиболее современным методам лучевой диагностики. КТ базируется на принципе построения рентгеновского изображения органов и тканей с помощью ЭВМ. Метод имеет значительные преимущества перед обычным рентгенологическим исследованием, а именно:
u КТ на порядок чувствительнее, чем обычная рентгенография;
u с помощью КТ получают четкое изображение органов и опухоли исключительно в той плоскости, в которой проводится исследование, без наложения соседних структур;
u КТ дает возможность делать точные измерения исследуемых объектов;
u КТ разрешает не только изучать состояние определенного органа, но и определить взаимоотношение с окружающими тканями и органами.
Диагностически-информативную ценность КТ можно увеличить методом контрастирования соответствующих органов, систем или тканей.
· Сиалография. Вследствие введения контрастного вещества в систему выводных протоков слюнных желез можно диагностировать опухоли околоушных и поднижнечелюстных желез.
· Ангиография - введение контрастного водорастворимого вещества в сосуды, после чего выполняется серия рентгеновских снимков в прямой и боковой проекциях. Варианты ангиографии: артериография, флебография, лимфография.
Деформация (изменение формы) челюсти может наблюдаться в виде утолщения кости, вздутия или утончения.
Утолщение кости всегда связано с образованием дополнительного костного вещества, которое наиболее часто возникает периостальным путем вследствие реакции надкостницы. Встречается при периферически расположенных остеомах, остеогенной саркоме, ретикулосаркоме, саркоме Юинга.
Вздутие кости - внутрикостный патологический процесс, который вызовет увеличение объема кости с уменьшением количества костной ткани. Наблюдается при кистах челюстей, амелобластомах, остеобластокластомах (гигантоклеточных опухолях), миксомах, фиброзной дисплазии.
Симптом разрежения кости обусловлен остеопорозом, деструкцией и остеолизом.
u Остеопороз - дистрофический процесс, во время которого происходит уменьшение и утончение костных балок с замещением костной ткани остеоидным веществом, жировой тканью, кровью. По характеру теневой картины различают очаговый (пятнистый) и диффузный (равномерный) остеопороз. Очаговый остеопороз - отдельные очаги разрежения костной ткани диаметром 1,0 - 5,0мм с четкими контурами. При диффузном остеопорозе часть кости равномерно разреженная, кортикальный пласт утончен, иногда разволокнён, костно-мозговые пространства расширены.
u Деструкция - разрушение костной ткани с замещением ее патологической тканью (гной, грануляции, опухолевая ткань и др.). Деструкция возникает при остеомиелитах и злокачественных опухолях челюстей, при прорастании в кость злокачественных опухолей из мягких тканей и образованием краевых дефектов, часто с неравными и нечеткими контурами.
u Атрофия может быть как физиологической, так и обусловленной патологическим процессом. Атрофия того или другого отдела челюсти обусловлена давлением близлежащей мягкотканной опухоли (фиброма, ангиома, саркома и др.).
Остеосклероз - процесс, морфологически противоположный остеопорозу. Характеризуется увеличением костных трабекул в единице объема, костно-мозговые пространства уменьшаются. Остеосклероз наблюдается у больных остеогенной саркомой, ретикулосаркомой, саркомой Юинга, при остеобластических метастазах.
Периостальные изменения (периостальное наслоение) в зависимости от формы бывают линейные, пластинчатые, перерыв их с образованием крыши Кодмана, лучистые, игловидные и прочие.
u Линейное периостальное наслоение на рентгенограмме обнаруживаются в виде дополнительной тени линейной формы параллельно поверхности кости. Встречается у больных саркомой Юинга, но это более характерный признак воспалительных процессов.
u Пластинчатое (луковицеобразное) наслоение в виде нескольких линейных теней, расположенных параллельно одна к одной и к поверхности кости, свидетельствуют о волновом течении процесса. Встречаются у больных саркомой Юинга и при хронических воспалительных процессах.
u Периостальные изменения в виде крыши Кодмана (козырька) имеют вид дополнительной тени треугольной формы, расположенной под острым углом к костной поверхности. Такие периостальные изменения характерны для центральных сарком с прорастанием в мягкие ткани. Сначала наблюдается оттискивание надкостницы, потом - прорастание его в центральных отделах, а в периферических отделах происходит обизвествление.
u Игловидные изменения (спикулы) характерны для злокачественных опухолей, в частности - периферических остеосарком. Рентгенологически они выглядят как линейные тени, ориентированные веерообразно к костной поверхности.
Во время анализа рентгенологических признаков очагов остеопороза и остеосклероза необходимо обращать внимание на их количество, форму, размеры, характер контуров, структуру, их отношение к корням зубов и фолликулов. Доброкачественные и злокачественные опухоли, как правило, поражают одну кость, а для системных заболеваний и метастазов злокачественных опухолей в кости черепа характерным есть поражение нескольких костей. Множественные, хорошо очерченные или с нечеткими границами очаги деструкции округлой формы наблюдаются в челюстях при миеломной болезни, при которой челюсти поражаются у 30% больных. Типичной локализацией очагов поражения есть участок премоляров и венечный отросток нижней челюсти (плоские кости).
Амелобластома (адамантинома) локализуется преимущественно в ангулярном отделе нижней челюсти, фолликулярные кости - в участке премоляров и моляров нижней челюсти, хондросаркома - во фронтальном отделе верхней челюсти, остеобластокластома (гигантоклеточная опухоль)- в участке первого и второго нижних моляров.
Одиночные очаги деструкции костной ткани с нечеткими контурами наблюдаются у больных остеомиелитом, фиброзной дисплазией, злокачественными опухолями (рак, остеогенная и хондросаркомы, метастазы злокачественных опухолей разных локализаций). Радикулярные, фолликулярные, резидуальные и фисуральные кости определяются в виде солитарных очагов дефектов костной ткани. Поликистозные поражения могут наблюдаться у больных с амелобластомой, миксомой, остеобластокластомой. В зависимости от формы и размеров разных вариантов поликистозного поражения их сравнивают с пчелиными сотами, мыльными пузырьками, теннисной ракеткой.
Рентгенологическая картина в виде “мыльных пузырьков” обусловлена проекционным наложением очагов деструкции кругловатой и овальной формы, которые отличаются размерами один от другого. Картина, которая напоминает пчелиные соты, обусловлена наложением более или менее одинаковых по размерам и форме очагов деструкции костной ткани. Рентгенологическая картина в виде теннисной ракетки обусловлена наложением множественных очагов деструкции костной ткани треугольной и прямоугольной формы.
Для доброкачественных опухолей и костей челюстей более характерной есть кругловатая и овальная форма очагов дефектов с четкими границами.
Оценка контуров патологического очага имеет большое значение в дифференциальной диагностике: они могут быть ровными и неровными, четкими и нечеткими. Четкие контуры наблюдаются при амелобластоме, кистах, одонтоме, остеоме. При внутрикостных ангиомах контуры могут быть нечеткими. Нечеткость контуров злокачественных опухолей обусловлена инфильтрирующим характером роста.
При присоединении вторичного воспалительного процесса также изменяется характер контуров - теряется четкость их границ. Потеря четкости контуров может бить и признаком малигнизации доброкачественных опухолей.
Патологическая костная ткань может быть однородной (гомогенной), то есть наблюдается только разрежение или только уплотнения; иногда соединяется одно с одним. Тень может быть многокамерной, коморчатой, за счет костных перепонок между отдельными полостями (амелобластома, остеобластокластома, ретикулосаркома, миксома, некоторые кости, внутрикостная гемангиома и др.).
Во время анализа рентгенограмм челюстей изучают состояние корней зубов, а у детей - зачатков постоянных зубов. Доброкачественные опухоли с экспансивным ростом и кости в зоне их расположения вызывают расхождение (дивергенцию) корней и восхождение (конвергенцию) коронок зубов. Патологическая резорбция корней зубов чаще случается при злокачественных новообразованиях. Доброкачественные опухоли и кисты вызовут смещение зачатков постоянных зубов, при злокачественных опухолях они втягиваются в патологический процесс.
Среди других методов лучевой диагностики в онкологии широкого распространения приобрели радионуклидные исследования, магнитно-резонансная (ядерная) томография (МРТ), ультразвуковые исследования (УЗИ) и термография, в частности, компьютерная.
Радионуклидные исследования.
В основе этих методов лежит принцип неравномерного распределения введенных с диагностической целью радионуклидов, как в самой опухоли, так и в окружающих тканях. Например, соединения фосфора активно включаются в раковую клетку в связи с повышенной активностью обменных процессов в тканях с высокой митотической активностью. Упомянутое свойство служит основой диагностики злокачественных процессов кожи (Р32), костей, слюнных желез (Тс99), щитовидной железы (I131).
Однако, некоторые органотропные препараты - натрия йодид (І131) и др., вследствии стойкой дедифференциации (анаплазии) опухолевых клеток могут накапливаться в опухолях в меньшем количестве.
В зависимости от характера полученной информации, которая обусловлена как локализацией исследуемого органа, так и видом излучения, все методы радионуклидной диагностики можно разделить на две основных группы:
· радиография (сканирование) дает информацию о топографических особенностях исследуемого объекта, его форму, размеры, функциональные особенности. Опухоли на сканограммах имеют вид участков или сниженного накопления радиофармпрепаратов - “холодный узел”, или зон повышенной концентрации радиофармпрепарата “горячий узел”.
· радиометрия разрешает проводить измерения уровня накопление радиофармпрепарата в самой опухоли и для сравнения - в окружающих здоровых тканях, или в симметричных интактных тканевых участках тела больного.
Магниторезонансная (ядерная) томография (МРТ).
Принцип получения МР-томограмм базируется на возможности изменения реакции ядер водорода (которых очень много в организме человека) в ответ на применение радиочастотных импульсов в стабильном магнитном поле. Это дает возможность получить соответствующий сигнал и использовать его для построения томографического изображения. Метод считается безвредным для организма человека. Опухоли головы и шеи, даже диаметром до 1см, увеличенные лимфатические узлы на МР-томограммах дифференцируются лучше, чем на компъютерной томограмме. Тем не менее, тканевые характеристики МР-томограмм не дают возможности уверенно дифференцировать злокачественные и доброкачественные новообразования.
Ультразвуковое исследование (УЗИ), или сонография.
Принцип действия УЗИ аппаратов базируется на регистрации и анализе ультразвуковых лучей, которые отразились от границы двух сред с разной акустической плотностью. Метод дает возможность регистрировать эхосигналы на границе тканей, которые даже мало отличаются по акустической плотности, поэтому он более информативен при исследовании мягких тканей и паренхиматозных органов, чем традиционное рентгеновское исследование. В особенности широко метод применяется для диагностики опухолей щитовидной железы, молочных желез, лимфоузлов шеи, слюнных желез. Метод дешевый, практически безвредный для здоровья. УЗ-аппаратура - очень распространена в лечебных учреждениях.
Термография.
Перспективный, экономный и безвредный метод исследования. Применение метода основано на выявлении термоассиметрии (гипер- или гипотермических участков). Метод дает возможность проводить топическую диагностику патологических процессов, оценивать эффективность проведенного консервативного лечения. По разности температур можно различить воспалительные очаги, доброкачественные и злокачественные процессы.
Цитологическое исследование.
Для цитологического исследования пунктатов материал берется с помощью сухого стерильного шприца с хорошо притертым поршнем и сухой инъекционной иглой. После укола иглы в патологический очаг выполняется несколько всасывающих движений, потом содержимое иглы выталкивают поршнем на 2-3 сухих предметных стеклышка. Другим предметным стеклышком это содержимое превращают в тонкий мазок. Если материал получен в виде жидкости (серозной, геморрагической и др.), то немедленно, после взятия ее от больного, в жидкость следует добавить раствор цитрата натрия из расчета Імл на 10мл жидкости. Промывные воды, транссудаты, экссудаты, необходимо посылать на исследование в полном объеме.
С эрозивных или язвенных поверхностей кожи, слизистой оболочки губ, полости рта, языка материал получают с помощью мазка, мазка - отражения, соскоба. Перед эксфолиативным исследованием на поверхности, которая подозрительна на малигнизацию, тщательно снимают сухие или гнойные корочки, некротический налет, слизь для лучшего доступа к патологическому очагу.
Во всех случаях материал для цитологического исследования берется врачом, который обследовал или оперировал больного. В направлениях на цитологическое исследование мазков (пробирок, флаконов) обязательно пишут фамилию больного и номер истории болезни или амбулаторной карточки, отделение, медицинское учреждение, кабинет, где обследуют или оперируют больного. Обязательно указывают: откуда взят материал (орган, анатомический участок), каким путем (отражение, пунктат, промывные воды и др.), описывают его макроскопический вид. Следует указать клинический диагноз и проведенное лечение. Материал для цитологического исследования необходимо доставлять непосредственно после получения его от больного. Ответственность за доставку материала полагается на отделение, в котором проводится обследование больного. Наличие в материале атипичных клеток не является достоверным основанием для установления диагноза злокачественной опухоли, поэтому цитологических исследований может быть несколько. Правильно выполненное цитологическое исследование обеспечивает достоверность диагноза в 78% - 90% случаев.
Биопсия.
Биопсия - прижизненное удаление кусочка ткани для диагностического патогистологического исследование. Это наиболее точный метод диагностики опухолей, в частности, их ранних стадий. Биопсия дает возможность диагностировать и другие процессы - доброкачественные опухоли, воспалительные процессы, гиперпластическое образование. Биопсия необходима также для уточнения уже установленного диагноза и проведения дифференциальной диагностики. Повторная биопсия дает возможность проследить морфологическую динамику патологического процесса под влиянием на него лечебных средств, оценить эффективность лечения.
Различают следующие формы биопсии:
· инцизионнаяная биопсия - иссечение одного или нескольких кусочков опухоли (при опухолях больших размеров). Иссечение ткани осуществляется скальпелем, электроножом, электропетлей, конхотомом. Во время проведения биопсии следует избегать сильной инфильтрации анестетиком самой опухоли, лучшее применить проводниковое или общее обезболивания. Проведение инцизионной биопсии требует выполнения определенных правил. Биопсию следует выполнять на границе со здоровыми тканями, захватывая и неизмененную ткань. Не следует брать для исследования материал из некротизированного участка, зоны распада опухоли. В случае небольших поверхностных образований лучше удалять их полностью. После удаления кусочка ткани при подозрении на злокачественную опухоль место иссечения поддают электрокоагуляции или обрабатывают 96° этиловым спиртом. Размеры удаленного кусочка определяются в зависимости от характера и локализации патологического очага, он должен быть достаточным для проведения патогистологического исследования. При биопсии лимфатического узла следует стараться удалить его (или несколько близлежащих один к одному узлы) полностью, не поднимая капсулы. Бережливое отношение к тканям, минимальная их травматизация - необходимое условие правильно выполненной биопсии. Удаленный кусочек ткани для гистологического исследования погружают в фиксирующий раствор (10% нейтральный раствор формальдегида). К погружению в формальдегид целесообразно с поверхности кусочка сделать мазок-отражение для цитологического исследования;
· эксцизионная биопсия - хирургическое удаление всего патологического очага. Наиболее часто применяется при опухолях кожи, увеличенных лимфатических узлах, незначительных опухолях губы и слизистой оболочки полости рта. Временами эксцизионная биопсия является и лечебным мероприятием;
· трепанобиопсия - получение столбика ткани с помощью специально сконструированной для этой цели иглы (М.П. Федюшина, Л. Мачульского и др.). Трепанобиопсия может применяться при поражении костей, плотных метастазах в лимфоузлы, в гематологии для стернальных пункций и др.;
· щипцевая биопсия - получение кусочка ткани с помощью щипцов разной конструкции. Она применяется, в частности, при эндоскопических исследованиях. Ее можно использовать в полости рта, глотки, гортани;
· кюретаж - получение материала путем выскабливания с помощью кюреток (полость матки, гайморова полость и др.);
· случайная биопсия - если материал получают неожиданно для больного, например, при откашливании кусочка опухоли бронха;
· срочная (или экспресс-биопсия) считается такая биопсия, которая направлена на получение патогистологического вывода в течение нескольких минут после взятия материала. Экспресс-биопсия чаще всего выполняются во время операции для уточнения диагноза и определение дальнейшей лечебной тактики в короткий срок.
Биопсию выполняют также при клинически установленном диагнозе с такой целью:
· для гистологического подтверждения диагноза, так как клинические данные могут оказаться ошибочными и привести к ненужным, а иногда инвалидизирующим оперативным вмешательствам;
· для получения точной морфологической характеристики опухоли, установление ее гистологического варианта, степени дифференцирования;
· для определения распространенности опухолевого процесса, как в пораженном органе, так и за его пределами, что дает возможность рационального выбора метода лечения;
· для выявления индивидуальной чувствительности злокачественной опухоли к химиотерапевтическим препаратам и подбора для лечения наиболее эффективных цитостатиков (такие исследования проводятся in vitro или в культуре тканей с использованием материала биопсии);
· для оценки успеха того ли другого вида лечение;
· для выявления или исключения рецидива опухоли;
· для документального подтверждения наличия опухоли, которая была у больного до лечения, что имеет, кроме того, юридическое значение при необходимости подтверждения обоснованности метода лечение, оправданного лишь для злокачественных опухолей;
· для достоверной статистики опухолей;
· для прогноза и получение научно достоверных данных об отдаленных результатах лечения злокачественных опухолей.
Будучи одним из точнейших методов диагностики опухолей, биопсия все же иногда дает неправильные результаты (вследствие несоблюдения правил взятия материала или неточной интерпретации морфологического препарата). В таких случаях биопсию следует повторить.
Осложнениями биопсии могут быть кровотечение, диссеминация опухоли, повреждение окружающих тканей, нагноение раны.
Классификация опухолей
Классификации опухолей могут быть разнообразными в зависимости от принципов распределения: по локализации самой опухоли, биологическим признакам, по клиническим проявлениям, по степени распространенности, гистологическому строению и др.
Распределение опухолей на отдельные группы по, так называемым, стадиям процесса базируется на том, что при локализованных опухолях непосредственные и отдаленные результаты лечения значительно лучше, чем при поражениях, которые выходят за пределы органа. Соответственно эти стадии относят к “ранним” или “поздним”, имея в виду последовательность развития опухолевого процесса. На самом деле, стадия процесса в момент установления диагноза может отображать не только распространенность и темп роста опухоли, но и ее тип и соотношение организма с опухолью.
В отличие от неопухолевых заболеваний у больных раком клинический диагноз может считаться окончательно сформулированным только в том случае, если с помощью специальных символов указана стадия опухолевого роста. Определение и обозначение стадии заболевания необходимо как для выбора наиболее рациональной схемы лечения, так и для установления прогноза у каждого конкретного больного.
С 1956 года в СССР было принято общее группирование злокачественных опухолей на 4 стадии развития, которое видоизменялось и дополнялось под стадиями в зависимости от конкретных условий.
Например, отечественная четырехстадийная классификация опухолей слизистой оболочки полости рта имеет такой вид:
І стадия: ограниченный опухолевый процесс слизистой оболочки и подслизистого слоя до 1см в диаметре без поражения регионарных лимфатических узлов и прорастания окружающих тканей.
II стадия:
а) опухоль до 2см в наибольшем измерении, которая прорастает в язык до 1см в глубину, для других локализаций - глубже подслизистого слоя. Регионарные метастазы отсутствуют;
б) опухоль такого же или меньшего размера с наличием гомолатеральных одиночных подвижных регионарных метастазов.
III стадия:
а) опухоль больше 2см в наибольшем измерении. На языке инфильтрация переходит за среднюю линию или на слизистую оболочку полости рта. При других локализациях рака слизистой оболочки полости рта инфильтрация распространяется на одну из соседних анатомических участков или структур. Регионарные метастазы не определяются;
б) опухоль тех же размеров или меньшего степени местного распространения с одиночными ограниченными смещаемыми или множественными подвижными гомо-, контра- или билатеральными метастазами.
ІV стадия:
а) опухоль поражает весь анатомический участок, распространяется на окружающие мягкие ткани и кости лицевого скелета без регионарных метастазов (примечание: при ограниченном прорастании рака слизистой оболочки твердого неба или альвеолярных отростков верхней или нижней челюсти в кость опухоль может быть отнесена к III стадии);
б) опухоль такой же степени местного распространения с любыми вариантами местного метастазирования или опухоль меньшей степени местного распространения с не смещаемыми регионарными метастазами, или опухоль любой степени местного распространения с клинически определенными отдаленными метастазами.
Аналогично строятся классификации по стадиям и для других локализаций рака. Эта классификация сыграла значительную роль в развития клинической онкологии, хотя она не лишена некоторых недостатков. В ней отсутствует определение более ранних стадий, она мало подходит для определения стадии рака внутренних органов. Один и тот же опухолевый процесс разные клиницисты иногда относят к разным стадиям. Более конкретно и стереотипно на базе определенных клинических признаков рост опухоли характеризует классификация по системе TNМ. Основные принципы этой классификации могут быть применены для всех локализаций, независимо от выбранного метода лечения. Клиническую классификацию последовательно можно дополнить данными, полученными вследствие патогистологического исследование или/и данными хирургического вмешательства.
Система ТNМ, которая применяется для описи анатомического распространения онкологического заболевания, базируется на 3-х компонентах:
Т - распространенность первичной опухоли;
N - состояние регионарных, а при некоторых локализациях и экстарегионарных лимфатических узлов;
М - наличие или отсутствие отдаленных метастазов.
К этим 3 компонентам добавляются цифры, которые указывают на распространенность злокачественного процесса: Т0, Т1, Т2, ТЗ, Т4; N0, N1, N2, N3, N4; М0, М1. Другие дополнительные символы используются в особых случаях.
Общие правила системы ТNМ такие:
1) во всех случаях должно быть гистологическое подтверждение диагноза. Если его нет, то такие случаи следует описывать в отдельности;
2) для любой локализации применяются две классификации, а именно:
а) клиническая классификация ТNМ, которая базируется на данных клинического, рентгенологического, эндоскопического и других видов исследования и определяется к лечению. В некоторых случаях она может основываться на дополнительных данных, полученных при использовании хирургических методов диагностики;
б) постхирургическая, патогистологическая классификация, которая называется рТNМ и базируется на данных, полученных к началу лечения, но дополненных или измененных на основе данных, полученных во время хирургического вмешательства или исследования операционного препарата;
3) установленные категории ТNМ не подлежат изменению;
4) минимальным требованиям системы ТNМ (к лечению) есть определение всех трех факторов: первичной опухоли, регионарных и экстарегионарных лимфоузлов, отдаленных метастазов;
5) после определения степени выраженности Т, N и М выполняется группирование по стадиям;
6) поскольку система ТNМ есть двойной системой классификации (клиническая - к лечению, хирургическая, патогистологическая - после хирургического вмешательства) следует помнить, что важнейшее значение для оценки распространенности злокачественных новообразований имеет клиническая классификация ТNМ;
7) если существуют сомнения в правильности определения категории Т, N или М, следует выбирать низшую (то есть менее распространенную категорию). Это относится и к группированию по стадиям. При возникновении синхронных билатеральных опухолей, каждая опухоль классифицируется в отдельности.
Например, клиническая классификация ТNМ опухолей губы и тканей полости рта (классификация применяется для плоскоклеточного рака красной каймы губ и рака полости рта) имеет такой вид:
Т - первичная опухоль
Тх - недостаточно данных для оценки первичной опухоли
Т0 - первичная опухоль не определяется
Тіs - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ)
Т1 - опухоль до 2 см в наибольшем измерении
Т2 - опухоль до 4 см в наибольшем измерении
ТЗ - опухоль свыше 4 см в наибольшем измерении
Т4 - Губа: опухоль распространяется на сопредельные структуры (например, кортикальный слой кости, нижний альвеолярный нерв, дно ротовой полости, кожу лица).
Ротовая полость: опухоль распространяется на подчиненные структуры (например, кости, глубокие мышцы языка, верхнечелюстной синус, кожу).
N - регионарные лимфатические узлы
Nх - недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов
N1 - метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 3см в наибольшем измерении
N2 - метастазы в одном гомолатеральном лимфатическом узле до 6см в наибольшем измерении или численные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении, или билатеральные, или контралатеральные лимфатические узлы размером до 6 см в наибольшем измерении
N2а - метастаз в гомолатеральном лимфатическом узле до 6см в наибольшем измерении
N2b - численные метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах, ни один из которых не превышает 6 см в наибольшем измерении
N2с - билатеральные, или контралатеральные метастатические лимфатические узлы размером до 6см в наибольшем измерении
N3 - метастазы в лимфатических узлах размером свыше 6см в наибольшем измерении
Примечание: лимфатические узлы по средней линии тела считаются гомолатеральными
Группирование по стадиям
???? Стадия 0 Тіs N0 М0
???? Стадия I T1 N0 M0
???? Стадия II Т2 N0 М0
???? Стадия III Т3 N0 М0
???? Т1, Т2, Т3 N1 М0
???? Стадия IVA Т4 любое Т N0, N1 N2 М0 М0
???? любое Т N0, N3 М0
???? любое Т любое N М1
Очень важное значение имеет патогистологическое исследование опухоли, которое является основным, арбитражным и окончательным критерием определения стадии и других морфофункциональных характеристик опухоли. Морфологическая верификация процесса необходима как для определения степени дифференциации опухоли, что очень важно как для выбора метода лечения, так и для прогноза. Поэтому, кроме классификации опухолей по анатомической локализации, созданы международные гистологические классификации, среди которых есть:
Морфологически среди злокачественных новообразований органов полости рта видное место занимают опухоли эпителиального происхождения. Подавляющее большинство из них (94,8%) имеют структуру плоскоклеточного рака разной степени дифференцирования, причем преобладают плоскоклеточные раки с ороговением (75,5%). Значительно реже случаются другие гистологические типы опухолей - низкодифферецированные раки, аденокарциномы, саркомы, злокачественные меланомы ( Поляков П.Ю., 1984).
Общие принципы лечения злокачественных опухолей
Для лечения больных злокачественными опухолями применяют хирургический, лучевой, химиотерапевтический методы, гормоно- и иммунотерапию, а также их комбинации.
· Комбинированный метод предусматривает применение двух разных по характеру методов, направленных на местно-регионарные очаги (наиболее часто это последовательное применение хирургического и лучевого методов лечения).
· Объединенные методы лечения состоят в использовании двух однородных по биологическому действию методов лечения, например, объединение дистанционной лучевой терапии с внутриполостной или близкофокусной рентгенотерапией.
· Комплексные методы лечения предусматривают применение в той или другой последовательности нескольких разных лечебных методов, которые имеют неодинаковое местное и общее действие на организм (например, предоперационный курс лучевой терапии + оперативное вмешательство + химиотерапия). Во время комплексного лечения в дополнение к трем основным методам лечения применяют также гормональную терапию и средства, которые влияют на иммунную систему организма.
Необходимым элементом планирования лечения онкологического больного есть достоверный развернутый диагноз, который включает в себя:
· морфологическое подтверждение злокачественного характера заболевания (гистологическое или цитологическое),
· локализацию опухоли в пораженном органе,
· форму роста опухоли,
· гистологическую структуру опухоли, степень дифференцирования,
· степень местного и общего распространения опухоли (стадия),
· оценку общего состояния больного (фоновые и сопутствующие заболевания).
Хирургическое лечение.
Хирургические операции в клинической онкологии имеют некоторые особенности, которые отличает онкологическую хирургию от общей хирургии. К ним принадлежат правила зональности, футлярности и абластичности операций.
· Радикальные операции предусматривают не только удаление пораженного опухолью органа ли его части, но и одновременное удаление одним блоком регионарных лимфатических узлов (лимфаденэктомия).
· Комбинированными операциями являются хирургические вмешательства, при которых в блок тканей и органов, которые удаляются вместе с регионарным лимфатическим аппаратом включают также соседние органы или их части, втянутые в опухолевый процесс.
· Расширенными операциями считают хирургические вмешательства, если стандартный объем тканей, которые удаляются, увеличивается за счет соседних органов в одном блоке с регионарними лимфоузлами 2-3 этапа метастазирования.
· Паллиативные операции. Кроме радикальных операций, во время которых опухоль удаляется в границах здоровых тканей, в онкологии применяются и паллиативные оперативные вмешательства, вследствие которых часть опухоли или даже вся опухоль остается, а операция направлена лишь на облегчение условий существования организма и тех трудных симптомов, которые вызовет эта опухоль.
Хирургические вмешательства выполняются с помощью скальпеля, электроножа, лучом лазера, методом криодеструкции. Рассматривая роль хирургического метода в плане комбинированного лечения злокачественных опухолей, важно подчеркнуть развитие реабилитационных операций - пластических, косметических, обновленных.
Таким образом, хирургический метод к последнему времени занимает видное место в клинической онкологии, его применение показано при злокачественных опухолях разных локализаций. Самостоятельно хирургический метод может быть применен лишь при ранних формах (І-II стадии заболевания). При более распространенных стадиях заболевания, в особенности при наличии регионарных метастазов, хирургическая операция есть важным компонентом комплексного лечения.
Лучевая терапия.
Лучевая терапия может применяться как метод радикального лечения у дополнения к хирургическому вмешательству или химиотерапии, а также с паллиативной целью. Наиболее часто используют:
· гамма-излучение радиоактивного кобальта (Со60) в аппаратах “Лучь”, “Рокус”, “Агат”;
· рентгеновское излучение, в частности, близкофокусную рентгенотерапию;
· высокоэнергетическое тормозное и электронное излучения линейных и циклических ускорителей с энергией от 2 до 40 МеВ;
· излучение некоторых искусственных радиоактивных изотопов - иридия (Ir192), цезия (Cs137), золотая (Au198), фосфора (P32)) и др.
В наше время при проведении лучевой терапии в комбинации с хирургическим лечением используют облучение опухолей:
· внешнее дистанционное;
· контактное внутриполостное;
· внутритканевое;
· сочетанное лучевое лечение.
Во время планирования лучевого лечения обязательно соблюдение двух основных правил:
1. зональности, то есть облучение первичной опухоли вместе с участками
2. регионарного оттока лимфы;
3. необходимости создания в зоне поражения максимальных доз при минимальной лучевой погрузке на окружающие органы и ткани.
Методы лучевой терапии:
· Самостоятельный метод лучевой терапии предусматривает полное разрушение опухоли.
· Предоперационная лучевая терапия направлена на полное повреждение наиболее злокачественных пролиферирующих опухолевых клеток, снижение репродуктивной и имплантационной способности сублетально поврежденных клеток, регрессию микродиссеминантов опухоли за пределами первичного очага, создание более абластичных условий для выполнения операции. Предоперационная лучевая терапия показана при опухолях, которые имеют высокий темп роста и потенцию к рецидивированию и лимфогенному метастазированию, а также при распространенных опухолевых процессах.
· Послеоперационная лучевая терапия рассматривается как средство “стерилизации” операционного поля и влияния на зоны возможного субклинического распространения опухоли, недосягаемые для хирургического вмешательства. Послеоперационная лучевая терапия показана при неполном удалении или неуверенности в радикальном удалении опухоли или метастазов, а также во всех случаях, если имело место нарушения правил абластики во время операции.
· Паллиативная лучевая терапия применяется с целью улучшения клинической ситуации в больного, которому через распространенность опухоли или наличие общих противопоказаний невозможно выполнить радикальное лечение.
Во время лучевого лечения, как метод радикальной терапии, наиболее частое применяется классическое фракционирование дозы (2Гр за сеанс); суммарные костровые дозы равняются 60 - 70Гр. Увеличение повреждающего влияния на опухоль и сохранение репаративных свойств тканей, которые окружают опухоль, достигаются облучением по расщепленному курсу. Во время него после дозы 30 - 35Гр делают 2 - 3 недельный перерыв в лечении, которое дает возможность увеличить суммарную костровую дозу на 15%.
Предоперационная лучевая терапия применяется наиболее часто в двух вариантах:
1) облучение обычными фракциями - ежедневное облучение по 2Гр, суммарно до 40 - 45Гр;
2) облучение большими фракциями - ежедневное облучение по 4 - 5Гр, суммарно до 20 - 30Гр вдоль 4 - 5 дней лечение, которое за биологическим эффектом эквивалентное 30 - 40Гр при обычному фракционировании.
Послеоперационное облучение начинают через 2-3 недели после операции после восстановления общего состояния и заживления раны. Близкофокусную рентгенотерапию используют только при поверхностно расположенных опухолях (кожа, слизистая оболочка). Подвести дозу к костру не всегда просто, особенно если опухоль расположена в глубине и по своему характеру есть относительно резистентная к лучевой терапии. Но в распоряжении лучевых терапевтов в данное время существует много средств и методов, которые дают возможность подвести оптимальную дозу с максимальным щажением окружающих тканей и предотвращать местных и общих лучевых осложнений, аппараты с мощным пучком жесткого излучения; метод ротации и многопольного облучения; интенсивно-концентрационная методика.
Химиотерапия
Химиотерапия злокачественных опухолей предусматривает применение лечебных средств естественного или синтетического происхождения с целью необратимого повреждения пролиферации злокачественных опухолей. Поскольку основным признаком противоопухолевых препаратов есть их антимитотическое действие (способность подавлять размножение клеток), они получили название цитостатиков. Применяется более 50 химиопрепаратов, способных влиять на опухоль и вызвать стабилизацию роста или даже вызвать ее регрессию. Следует указать на 5 основных групп химиопрепаратов:
1. Алкилующие препараты: (сарколизин, циклофосфан, бензотеф, дегранол и др.);
2. Антиметаболиты: (метотрексат, 5-фторурацил, цитозар и др.);
3. Противоопухолевые антибиотики: (блеомицин, адриамицин, дактиномицин и др.);
5. Разные синтетические препараты: (комплексные соединения платины - цисплатин, платидиам, производные мочевины и др.).
При лечении одним химиопрепаратом, речь идет о монохимиотерапии. Однако, экспериментальные данные указывают на то, что разные химиопрепараты действуют на раковую клетку в разные фазы митотического цикла. На этом основана методика полихимиотерапии - одновременного применения нескольких препаратов за такими принципами:
1) препараты, которые входят в схему полихимиотерапии, относятся к разным
группам противоопухолевым средств и имеют разный механизм действия;
2) каждый из препаратов, который входит в схему, должен быть эффективной
для данной опухоли;
3) суммарная токсическая доза препаратов не должна превышать токсичности
любого из них.
По результатам применения цитостатических средств в отдельности (монохимиотерапия) или в объединении один из одним (полихимиотерапия) злокачественные новообразования разделяют условно на 4 группы:
· Первую группу составляют опухоли, которые преимущественно вылечиваются с помощью химиотерапии (острый лимфобластный лейкоз у детей, острый миелолейкоз, лимфогранулематоз).
· Другу группу составляют опухоли, при которых удается получить продолжительную ремиссию и увеличение продолжительности жизнь (негоджкинские лимфомы, острый миелобластный лейкоз, полицитемия и др.).
· Третью группу составляют опухоли, относительно чувствительные к химиотерапии без увеличения продолжительности жизнь (множественная мієлома, рак яичников, нейробластома, остеогенная саркома и др.).
· Четвертую группу составляют опухоли, резистентные к цитостатикам, при которых регрессия опухоли вследствие химиотерапии происходит не больше чем на 1/3 без увеличения продолжительности жизнь больных (опухоли головы и шеи, рак желудка, меланобластома кожи, немелкоклеточный рак легких т др.).
За путями введения химиотерапия делится на:
1) системную (общерезорбтивную) - применяется перорально, внутривенно, внутримышечно;
2) селективную регионарную (местную) - применяется внутриартериально, эндолимфатически путем катетеризации приводящих сосудов.
Поскольку химиотерапия злокачественных опухолей связана со значительным риском через свою токсичность, она требует такого же сурового определения показаний и противопоказаний, как хирургическое и лучевое лечение. К возможным осложнениям относятся лейкопения, тромбоцитопения, анемии, полиневриты, токсичные миокардиты, нефриты, атонии кишечника, стоматиты и др.).
Комбинированный метод лечения.
На современном этапе комбинированное лечение есть основным направлением клинической онкологии в лечении злокачественных опухолей потому, что каждый из вышеперечисленных методов - хирургический, лучевой и химиотерапия, имеют свои не только положительные, но и отрицательные черты, которые ограничивают их возможности.
Хирургическое удаление опухоли не всегда выключает возможность оставления опухолевых клеток, как в участке операционного поля, так и в ближайших и отдаленных местах организма, который и есть причиной рецидива заболевание. Оперативное удаление первичного очага возможно в основном на начальных стадиях заболевания. При значительном распространенные опухоли с втягиванием в процесс жизненно важных сопредельных органов провести операцию с соблюдением основных принципов абластики и антибластики практически невозможно. Лучевая терапия хотя и имеет самое широкое применение при лечении злокачественных опухолей, но лишь при незначительном количестве локализаций (рак кожи, губы, шейки матки) разрешает ликвидировать первичный опухолевый костер и в преобладающем количестве случаев дает лишь паллиативный эффект. Химиотерапию как самостоятельный метод лечения также применяют в ограниченных случаях. Именно поэтому в клинической практике онкологии комбинированное лечение злокачественных опухолей на современном этапе усиленно развивается и совершенствуется.
Симптоматичное лечение.
Паллиативное, или симптоматичное лечение применяется в больных с запущенными формами рака (IV клиническая группа), которые не подлежат специальному лечению. Этот трудный контингент больных требует особого внимания со стороны медицинского персонала. Для этих больных есть обязательным ликвидация жизненно - опасных осложнений и применения адекватных противоболевых мероприятий - обезболивающих препаратов (в частности, продеин, кетанов и прочие), а при необходимости - седативных препаратов и наркотиков, уход за ними. Курацию онкологических больных осуществляют врачи общей лечебной сети, а в частности с поражением челюстно-лицевой области осуществляют хирурги - стоматологи.
Уровень онкологии действительно постоянно растет, радует, что и медицина не стоит на месте. Благодаря активации теломеразы медики имеют все шансы продлить человеческую жизнь, еще и создать эффективное лекарство от рака. Ведь онкология с теломерами тесно связана.
И так. Что такое онкология? Все очень хорошо знают, что такое онкология, многие даже ее «вкус» испытали на себе. Все хотят исцелиться, очень стараются, а исцеления не происходит. Почему?
Моя история начала развиваться 15 лет назад. Врачи поставили мне диагноз, перспектива - операция, инвалидная коляска. Я отказался от операции. Я начал искать другие способы своего исцеления. Я нашел, то, что искал, 5 лет как исцелился, в полном здравии, полон сил и энергии. Онкология, как и другие взрослые болячки – это все следствие нарушения эволюционных законов. Эволюционный поток давит на нашу землю с очень большой силой. Его задача, уничтожить все старое и не нужное, и трансформировать все то, что может трансформироваться, изменяться, т.е. эволюционировать. Все ваши болячки говорят о том, что вы эволюционировать не хотите. Примите это как факт!!! Идут обычные природные процесс, их просто нужно знать, и знать, что делать! А люди этого не знают! Онкология – это один из природных механизмов принуждения к сознательному эволюционированию!!!
Операции, химеотерапии, таблетки, уколы, экстрасенсы, космоэнергеты, это все нужно только для того, что бы вы смогли дожить до того момента, когда в вашей жизни появится человек, который вам это скажет. Сегодня, для вас это человек перед вами, я сижу и вам пишу. Я не один такой, есть и еще подобные явления. И так. Причина вашей болячке находится в вас самих. Вам нужно это осознать и принять. И только после того, когда вы поймете, что вы нарушаете, и как это исправить, начнется мгновенное исцеление. Обращаю внимание, мгновенное. Потому, что вы мгновенно уберёте причину болезни в своем сознании. Как может таблетка, укол или хирург, повлиять на ваше сознание!!!??? Лишать вас тела и заставлять вас страдать, это не кому не нужно!!! Еще раз повторю, через онко, вас принудительно заставляют вставать на путь сознательной духовной эволюции!!!
Я готов с вами общаться, абсолютно бесплатно и безвозмездно, с каждым отдельно по его проблеме. Если вы поймете, то, что я до вас донесу в устной форме, будем просто переписываться, то у вас сразу начнется исцеление. В вашей жизни все начнет восстанавливаться. И здоровье, и благополучие, и материальный достаток, и успех. К вам все вернется, еще в большем количестве, чем было.
У меня нет материальных затруднений. Я генеральный директор своей собственной компании. Мы конструируем и изготавливаем очень сложное оборудование, и поставляем его на объекты. Для души я могу поиграть на электрогитаре.
С вами буду общаться, потому что у меня есть собственный опыт выживания, и потребность с вами поделится этим опытом, а вам это очень нужно!!! Для вас это не последний шанс, для вас это единственный шанс!!! Нужно узнать, осознать, принять, и эволюционировать вместе с природой!!!
Пишите свои истории на почту sshe2016@mail.ru
Пообщаться сможем в ВКонтакте. https://new.vk.com/id372622303
P.S. У кого есть вопросы и ситуации связанные с cyицидoм, пишите, будем общаться. Ваши причины находятся там же, о чем я писал выше.